婴幼儿心内直视术后呼吸系统的监护
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关键词：婴幼儿 心内直视术 呼吸系统
中图分类号：R174文献标识码：B 文章编号：1004-7484(2011)05-0174-02
由于婴幼儿解剖、生理、代偿功能诸方面与成人的差异, 极易发生呼吸道感染、并发肺感染及心衰，加之婴幼儿呼吸道狭小、咳嗽反射弱、分泌物易阻塞气道，对缺氧敏感、不配合，易躁动、病情变化快等特点，大大增加了术后呼吸方面并发症的发生机会[1] ，因此，术后对患儿呼吸系统的精心管理能明显减少肺部并发症 ，提高手术成功率。笔者对我科2006年10月-2008年2月收治80例婴幼儿，心内直视术后呼吸系统的管理进行回顾性总结。
1临床资料
本组80例，男51例，女29例，年龄3个月~2岁，平均1.2岁，体重3.5~10kg，平均7.5kg，其中室间隔缺损56例,房间隔缺损11例，合并肺动脉高压59例，法洛氏四联征8例，法洛氏三联征2例，肺动脉狭窄3例。术后带呼吸机时间4~116小时，平均12.5小时。
2结果
本组80例，术后并发喉头水肿1例，肺部感染3例，灌注肺2例，低心排3例，除2例死于顽固性低心排合并肾衰，其他均痊愈出院，治愈率97.5%。
3护理
3.1 选择适合婴幼儿特点和定容、定时、持续恒流的呼吸机及其管道。呼吸机的设置：模式为容量控制；呼吸频率20~35次/分；潮气量10~15ml/kg；吸呼比1：2；吸氧浓度45%~60%；PEEP常规3~4cmH2o(各种外通道手术除外)，能有效预防肺不张和纠正低氧血症。
3.2由于婴幼儿气管狭小 、年龄小、不配合、躁动，气管插管易脱落、移位或滑入一侧支气管，易发生窒息或肺不张等意外，故当患儿返室后立即连接呼吸机，首先听诊双肺呼吸音，观察胸廓起伏，确定气管插管的深度，并用寸带固定气管导管，两侧脸颊部寸带各用一小条胶布上提固定，每2h核实1次气管插管到门齿距离及双肺呼吸音。在清醒后、拔管前，约束双上肢。本组患儿未出现气管插管移位或脱落。半小时后查动脉血气，根据血气结果，及时准确地调整呼吸机参数。并发肺动脉高压者，适当过度通气和延长呼吸机使用时间，维持PaCO225~30mmHg，可有效降低肺动脉压力[2]。
3.3.保持呼吸道通畅。术后必须注意保持呼吸道的清洁通畅，每1～2h翻身、拍背、吸痰1次，防止肺不张。掌握正确的吸痰方法：吸痰前用雾化液(0.9%N.S250ml+庆大霉素8万U+地塞米松5mg+喘定10mg)，每次0.5～1ml，使呼吸道分沁物稀释而易于排出。吸痰动作宜轻柔快速，每次不超过15s，分泌物较多时，不必1次全部吸净;气管内吸干净后将口腔、鼻腔也吸干净。每吸1次更换1根吸痰管以保持无菌。每次吸引前后，最好给予100%氧。婴儿气管细小，易被痰液阻塞，应勤吸痰，吸痰过程中要用接氧气的简易呼吸器膨肺，避免缺氧的发生，吸痰动作要轻柔，吸痰管的外径应小于气管插管内径的1/2。
3.4插管期间充分镇静，防止呼吸与呼吸机对抗或因吸痰疼痛、恐惧而激烈挣扎导致氧耗增加。为了增加患儿气管插管的舒适程度及机械通气的安全感，降低氧耗及恐惧，应适当给予镇静剂，如:咪唑安定、吗啡、安定、水合氯醛、芬太尼等药物。吗啡的镇静作用效果好，并能扩张肺动脉，降低肺循环阻力，每次剂量0.1~0.2mg/kg；咪唑安定副作用小，镇静、抗焦虑、催眠作用较安定强，目前应用广泛；10%水合氯醛保留灌肠0.5ml/kg，效果也较好。
3.5 脱机指征：患儿神志清醒，精神状态好，对各种刺激敏感，呼吸循环稳定，无二次开胸指征，血管活性药物用量合适，动脉血气、胸片结果正常，PEEP小于4cmH2O，可考虑脱机。
3.6 脱机程序：婴儿能量储备少，呼吸肌力较弱，再加上呼吸机管道长，死腔量大，过渡时间过长易导致呼吸衰竭而失去拔管时机。本组患儿均采用快速脱机法，患儿自主呼吸恢复并达到脱机指征，由容量控制转为SIMV，每隔3~5分减5次呼吸至每分钟10次后，脱机改面罩吸氧30分钟后，复查血气分析正常即可拔除气管插管。带管时间较长者，拔管前给予地塞米松针静脉注射，以减少喉头水肿的发生。
3.7 拔管后呼吸道管理：拔管后立即给予面罩吸氧，吸入湿化气体，并加强肺部体疗，尽量不用鼻导管吸痰，可采用按压胸骨上窝刺激患儿咳嗽，必要时再行气管内吸痰，但不要将吸痰管保留在气管内，以防缺氧引起肺高压危象。严密观察患儿呼吸频率、节律、深浅度及监听两肺呼吸音，同时应用经皮血氧饱和度监测，必要时查动脉血气 ......
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