急性脑血管疾病并发上消化道出血的护理
[摘要]目的 探讨和总结急性脑血管疾病并发上消化道出血的护理体会。方法 对108例急性脑血管疾病并发上消化道出血患者的临床资料进行整理分析，制定护理对策。结果 108例急性脑血管疾病患者中，轻度失血48例，死亡4例，中度失血39例，死亡7例；重度失血 21例，死亡12例；总病死率21.3%。与即往报道的病死率相比大大降低。其中脑出血死亡18例，脑梗死死亡2例，脑干死亡3例。结论 急性脑血管疾病并发上消化道出血预后差，病死率高，对患者进行严密观察，可以及早发现上消化道出血，同时加强对原发病的治疗和护理，能够降低急性脑血管疾病患者的病死率。
关键词：急性脑血管疾病 上消化道出血 护理
中图分类号：R743文献标识码：B文章编号：1004-7484(2011)05-0052-03
上消化道出血(UGH)是急性脑血管疾病(ACVD)患者较易出现的严重并发症，预后差，病死率高达47.4%[1]。对于此类患者，精心的护理与正确的治疗占有同等重要的位置，两者缺一不可。现就我院2006年1月到2009年12月收治的108例ACVD并发UGH患者临床护理情况，探讨其临床护理要点。
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1临床资料
1.1一般资料
108例ACVD并发UGH患者中，男性75例，女性33例，年龄45~88岁，平均62.4岁；脑出血49例，脑梗塞38例，蛛网膜下腔出血21例。手术治疗36例，其余保守治疗。
1.2消化道出血程度及病死率
轻度失血48例，死亡4例，中度失血39例，死亡7例；重度失血 21例，死亡12例；总病死率21.3%。其中脑出血死亡18例，脑梗死死亡2例，脑干死亡3例。
2护理
2.1并发上消化道出血危险因素的预测
(1)危重患者的缺氧是造成胃肠道黏膜破坏出血、消化道出血的主要因素；(2)大量激素长时间的应用可诱发或加重出血；(3)机械通气的正压妨碍了下腔静脉的回流、使下腔静脉淤血、门脉压升高、胃肠静脉充血，其结果有可能诱发上消化道出血； (4)患者焦虑、恐惧等心理反应，造成机体的持续应激状态，使出血机会增加。
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2.2护理措施
2.2.1积极去除病因 积极去除应激因素、处理原发病是预防上消化道出血的关键。护士应积极地配合医生进行控制颅内压，防止感染，控制颅内出血，改善氧供，维持有效的气体交换和水电解质酸碱平衡等治疗，向患者及家属做好心理护理，减少急性心理反应，阻断恶性循环[2]]。
2.2.2 密切观察病情严密观察患者生命体征的变化，直接了解颅内压和UGH情况。当意识障碍加深、体温持续升高、心率加快、血压下降，提示有UGH的可能。观察患者呕吐物、胃液颜色、大便性状及行大便隐血试验，确定有无UGH。如患者昏迷加重，血压及脉率改变，出现胃液呈暗红色或咖啡色或大便潜血试验阳性，甚至呕血、柏油样便，则说明出现UGH。观察末梢循环及肢端体温低，尿量< 30ml/h并排除肾性及肾后性原因，即表示组织血流灌注不足或循环衰竭。出现以上情况及时报告医生，协助处理，继续加强观察。本组中有1例患者既往无消化道疾病史，入院时神志清楚，CT已确诊为内囊出血，入院后经用甘露醇等降颅压处理后病情改善不明显，患者开始出现烦躁不安，诉感头晕较前明显，心电监护显示血压正常且有逐渐下降的趋势，而入院六小时患者一直未排尿，膀胱区叩诊阴性。护士考虑到该患者既往有高血压病史，本次发病急诊测血压高达180/95mmHg,，入院后没有进行特别降压处理，便建议医生予以大便隐血及血常规检查，结果显示大便隐血++++，血红蛋白95g/L，考虑并发消化道出血，经加强止血补液对症治疗后患者头晕不适症状得到改善，血压维持在150-170/80-90mmHg,脑出血病情也逐渐得到控制，促进了患者的康复。
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2.2.3 失血量的估计主要依据呕血及黑便的量、色泽和次数，以及脉搏、血压的变化来估计[3]。一般认为：○1轻度失血< 500ml时，血压、脉搏、血红蛋白均正常，患者无症状或稍有头晕，不引起全身症状。每天出血量达到5ml以上时大便隐血试验可呈阳性，胃内存血达250ml左右时可呕血，出现黑便说明出血量在50-70ml/d以上；本组轻度失血48例，所占比例较大，经过严密的观察，其中44例都得到了及时处理，避免了出血量的进一步增加。○2中度失血(800-1000ml)时则出现血压下降，脉搏增快达100次/min或增加20次/min，血红蛋白70-100g/L，出现眩晕、烦躁、尿少；○3重度失血>1000 ml时可出现四肢发凉冷汗、少尿或无尿、神志恍惚等休克征象，收缩压低于80mmHg，脉搏在120次/ min以上。
2.2.4 合理安排局部止血药物的灌注时间 除全身应用止血药物外，局部止血药的使用也极为重要。根据局部止血药物的药理作用，护士应合理安排每种药物的灌注(口服)时机，以尽可能达到事半功倍的效果。目前我院常用的口服局部止血药物主要有：去甲肾上腺素8-16 mg加入250-500冰生理盐水或凝血酶200u加冰生理盐水20 ml根据病情q2h、q4h口服等。如为清醒患者要嘱咐其立即服下药物，以免温度升高影响止血效果。如为放置胃管的患者，在灌注药物之前要先抽尽胃液，以使局部血管收缩，减少及减缓血液的流动，每次灌注药物完后均将胃管夹住，1-2小时后放开引流，并注意观察引流胃液的颜色、性状以及量，每隔2-3小时重复口服或鼻饲止血药一次，并做好记录。本组有18例通过及时正确地局部止血而取得较好的效果，其中重度失血1例，中度失血2例，轻度失血15例。
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2.2.5保持呼吸道通畅 患者胃内存血量达250ml左右时可呕血，在患者咳嗽及吞咽受抑时呕吐即可引起窒息或吸入性肺炎，增加病死率。故昏迷患者要取头侧卧位，抬高床头15-30度，及时吸出呕吐物和清理呼吸道分泌物，必要时及早进行气管切开。本组中有3例并发呕血患者经过正确处理，无1例发生窒息，也未做气管插管及气管切开。
2.2.6健康教育及出院指导 ACVD患者病程长、恢复慢、日常生活和康复过程中很大程度要依赖家属的协助、监督和评价，患者出院后，康复指导主要由其家属完成，所以我们要加强对家属的康复技能知识宣教，正确的训练模式，避免或减少错误的调理、训练方法造成不可逆转的运动功能障碍[4]。ACVD并发UGH患者除了常规的运动功能康复指导外，饮食指导显得尤为重要，不仅要低盐低脂清淡饮食，而且要避免进食粗糙，坚硬不易消化的食品，以免再次诱发上消化道出血。
急性脑血管患者一旦发生消化道出血就表明病情危重，其病死率很高。因此，我们在日常护理工作中，小心谨慎，细致入微，要预见急性脑血管病并发上消化道出血发生的危害性，对急性脑血管病患者进行严密观察，以便及早发现上消化道出血，同时加强对原发病的治疗和护理，从而降低急性脑血管病患者的病死率。
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参考文献
[1] 卓名.脑出血并发上消化道出血的临床分析[J].中国综合临床杂志，2001,17(10):767.
[2] 苏红,鲜继淑.急性脑血管病并发上消化道出血的预见性护理[J].现代中西医结合杂志,2005,14(2)238.
[3] 王敏香.急性脑血管病并上消化道出血的分析及护理68例[J].实用护理学杂志,2003,19(1):54-55.
[4] 陈秀花.脑卒中患者合并上消化道出血的临床护理[J].广西中医学院学报,2003,6(3)94-95., 百拇医药(余璐)
关键词：急性脑血管疾病 上消化道出血 护理
中图分类号：R743文献标识码：B文章编号：1004-7484(2011)05-0052-03
上消化道出血(UGH)是急性脑血管疾病(ACVD)患者较易出现的严重并发症，预后差，病死率高达47.4%[1]。对于此类患者，精心的护理与正确的治疗占有同等重要的位置，两者缺一不可。现就我院2006年1月到2009年12月收治的108例ACVD并发UGH患者临床护理情况，探讨其临床护理要点。
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1临床资料
1.1一般资料
108例ACVD并发UGH患者中，男性75例，女性33例，年龄45~88岁，平均62.4岁；脑出血49例，脑梗塞38例，蛛网膜下腔出血21例。手术治疗36例，其余保守治疗。
1.2消化道出血程度及病死率
轻度失血48例，死亡4例，中度失血39例，死亡7例；重度失血 21例，死亡12例；总病死率21.3%。其中脑出血死亡18例，脑梗死死亡2例，脑干死亡3例。
2护理
2.1并发上消化道出血危险因素的预测
(1)危重患者的缺氧是造成胃肠道黏膜破坏出血、消化道出血的主要因素；(2)大量激素长时间的应用可诱发或加重出血；(3)机械通气的正压妨碍了下腔静脉的回流、使下腔静脉淤血、门脉压升高、胃肠静脉充血，其结果有可能诱发上消化道出血； (4)患者焦虑、恐惧等心理反应，造成机体的持续应激状态，使出血机会增加。
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2.2护理措施
2.2.1积极去除病因 积极去除应激因素、处理原发病是预防上消化道出血的关键。护士应积极地配合医生进行控制颅内压，防止感染，控制颅内出血，改善氧供，维持有效的气体交换和水电解质酸碱平衡等治疗，向患者及家属做好心理护理，减少急性心理反应，阻断恶性循环[2]]。
2.2.2 密切观察病情严密观察患者生命体征的变化，直接了解颅内压和UGH情况。当意识障碍加深、体温持续升高、心率加快、血压下降，提示有UGH的可能。观察患者呕吐物、胃液颜色、大便性状及行大便隐血试验，确定有无UGH。如患者昏迷加重，血压及脉率改变，出现胃液呈暗红色或咖啡色或大便潜血试验阳性，甚至呕血、柏油样便，则说明出现UGH。观察末梢循环及肢端体温低，尿量< 30ml/h并排除肾性及肾后性原因，即表示组织血流灌注不足或循环衰竭。出现以上情况及时报告医生，协助处理，继续加强观察。本组中有1例患者既往无消化道疾病史，入院时神志清楚，CT已确诊为内囊出血，入院后经用甘露醇等降颅压处理后病情改善不明显，患者开始出现烦躁不安，诉感头晕较前明显，心电监护显示血压正常且有逐渐下降的趋势，而入院六小时患者一直未排尿，膀胱区叩诊阴性。护士考虑到该患者既往有高血压病史，本次发病急诊测血压高达180/95mmHg,，入院后没有进行特别降压处理，便建议医生予以大便隐血及血常规检查，结果显示大便隐血++++，血红蛋白95g/L，考虑并发消化道出血，经加强止血补液对症治疗后患者头晕不适症状得到改善，血压维持在150-170/80-90mmHg,脑出血病情也逐渐得到控制，促进了患者的康复。
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2.2.3 失血量的估计主要依据呕血及黑便的量、色泽和次数，以及脉搏、血压的变化来估计[3]。一般认为：○1轻度失血< 500ml时，血压、脉搏、血红蛋白均正常，患者无症状或稍有头晕，不引起全身症状。每天出血量达到5ml以上时大便隐血试验可呈阳性，胃内存血达250ml左右时可呕血，出现黑便说明出血量在50-70ml/d以上；本组轻度失血48例，所占比例较大，经过严密的观察，其中44例都得到了及时处理，避免了出血量的进一步增加。○2中度失血(800-1000ml)时则出现血压下降，脉搏增快达100次/min或增加20次/min，血红蛋白70-100g/L，出现眩晕、烦躁、尿少；○3重度失血>1000 ml时可出现四肢发凉冷汗、少尿或无尿、神志恍惚等休克征象，收缩压低于80mmHg，脉搏在120次/ min以上。
2.2.4 合理安排局部止血药物的灌注时间 除全身应用止血药物外，局部止血药的使用也极为重要。根据局部止血药物的药理作用，护士应合理安排每种药物的灌注(口服)时机，以尽可能达到事半功倍的效果。目前我院常用的口服局部止血药物主要有：去甲肾上腺素8-16 mg加入250-500冰生理盐水或凝血酶200u加冰生理盐水20 ml根据病情q2h、q4h口服等。如为清醒患者要嘱咐其立即服下药物，以免温度升高影响止血效果。如为放置胃管的患者，在灌注药物之前要先抽尽胃液，以使局部血管收缩，减少及减缓血液的流动，每次灌注药物完后均将胃管夹住，1-2小时后放开引流，并注意观察引流胃液的颜色、性状以及量，每隔2-3小时重复口服或鼻饲止血药一次，并做好记录。本组有18例通过及时正确地局部止血而取得较好的效果，其中重度失血1例，中度失血2例，轻度失血15例。
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2.2.5保持呼吸道通畅 患者胃内存血量达250ml左右时可呕血，在患者咳嗽及吞咽受抑时呕吐即可引起窒息或吸入性肺炎，增加病死率。故昏迷患者要取头侧卧位，抬高床头15-30度，及时吸出呕吐物和清理呼吸道分泌物，必要时及早进行气管切开。本组中有3例并发呕血患者经过正确处理，无1例发生窒息，也未做气管插管及气管切开。
2.2.6健康教育及出院指导 ACVD患者病程长、恢复慢、日常生活和康复过程中很大程度要依赖家属的协助、监督和评价，患者出院后，康复指导主要由其家属完成，所以我们要加强对家属的康复技能知识宣教，正确的训练模式，避免或减少错误的调理、训练方法造成不可逆转的运动功能障碍[4]。ACVD并发UGH患者除了常规的运动功能康复指导外，饮食指导显得尤为重要，不仅要低盐低脂清淡饮食，而且要避免进食粗糙，坚硬不易消化的食品，以免再次诱发上消化道出血。
急性脑血管患者一旦发生消化道出血就表明病情危重，其病死率很高。因此，我们在日常护理工作中，小心谨慎，细致入微，要预见急性脑血管病并发上消化道出血发生的危害性，对急性脑血管病患者进行严密观察，以便及早发现上消化道出血，同时加强对原发病的治疗和护理，从而降低急性脑血管病患者的病死率。
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参考文献
[1] 卓名.脑出血并发上消化道出血的临床分析[J].中国综合临床杂志，2001,17(10):767.
[2] 苏红,鲜继淑.急性脑血管病并发上消化道出血的预见性护理[J].现代中西医结合杂志,2005,14(2)238.
[3] 王敏香.急性脑血管病并上消化道出血的分析及护理68例[J].实用护理学杂志,2003,19(1):54-55.
[4] 陈秀花.脑卒中患者合并上消化道出血的临床护理[J].广西中医学院学报,2003,6(3)94-95., 百拇医药(余璐)