LC术中电刀的热效应可能造成一过性肝损害
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摘要：目的 证明LC术中电刀的应用是肝脏一过性肝损害的原因。方法 2009年1月至2010年11月我科收治的慢性胆囊良性疾患60例，随机分为A、B、C三组，三组分别20例。A组病人应用弯剪刀锐性分离切除胆囊，无法用钛夹钳闭的胆囊床渗血点用少量电凝止血处理；B组病人应用单极电刀切除胆囊，胆囊床普遍电凝处理电凝功率为40，C组患者应用单极电刀切除胆囊，胆囊床普遍电凝处理电凝功率为70。术后1、3、5、7天抽取外周静脉血送实验室检查TBIL、AST、ALT、ALP、γ-GGT,两样本均数进行t检验统计学处理。结果 A组病人术后TBIL、AST、ALT、ALP、γ-GGT均无明显升高。B组病人术后第1、3天TBIL、AST、ALT均明显升高，术后第5、7天逐渐恢复正常。C组病人术后第1、3天TBIL、AST、ALT均显著升高，术后第5、7天逐渐恢复基本正常。B组、C组患者TBIL、AST、ALT均高于A组(P<0.05)，且C组升高情况明显高于B组(P<0.05)。结论 电刀的热效应可能是LC术后肝脏一过性损害的原因，且与电刀的功率有关。
关键词：腹腔镜胆囊切除术 电刀 功率 肝脏损伤
中图分类号：R45 文献标识码：B 文章编号：1004-7484(2011)18-0095-03
自1987年腹腔镜胆囊切除术(简称LC) 首次操作至今，电刀成为了LC手术必不可少的手术器械，它的应用对于减少术中出血以及缩短手术时间起到了关键作用[1]。但我们在临床工作中却发现大量应用电凝电切的患者术后肝脏酶类水平有所升高，我们推断可能由于电刀操作时的热效应导致肝脏部分组织变性造成一定程度的副损伤。但现有文献资料无明确证据可以证明，本实验通过电刀操作中的功率的不同来比较电刀热效应对肝脏造成的副损伤，从而对于电刀的应用中的数值设定获得进一步的认识。
1 对象与方法
1.1 实验对象
2009年1月至2010年11月我科收治的60例慢性胆囊良性疾患，男19例，女41例，年龄24～67岁，平均48岁，无黄疸及胰腺炎病史，经B超检查胆道正常，术前24h抽取外周静脉血送实验室检查，肝功肝酶正常，乙肝表面抗原阴性是本研究对象。
1.2 实验方法
将60名患者随机分为A、B、C两组，每组20例，受试对象全部采用统一麻醉药物处方，静脉复合全麻气管内插管，腹壁“四孔”技术入腹，CO2气腹压维持在8～12mmHg间。A组(剪刀组)病人的LC全部采用腹腔镜弯剪刀锐性分离切除胆囊，无法用钛夹钳闭的胆囊床渗血点少量电凝止血处理，肝下间隙放置腹腔引流。B组(电刀1组)病人的LC应用Stryker-200型单极电刀(除胆囊管用剪刀剪断外)分离切除胆囊，胆囊床普遍电凝处理，电刀电凝功率为40。C组(电刀2组)病人的LC应用Stryker-200型单极电刀(除胆囊管用剪刀剪断外)分离切除胆囊，胆囊床普遍电凝处理，电刀电凝功率为70。三组病人术后第1、3、5、7天抽取外周静脉血送实验室检查血浆TBIL、ALT、AST、ALP、γ-GGT对比。
1.3 统计方法
由医学统计教研室完成，三组样本均数t检验进行统计学处理。
2 结果
A组患者(剪刀组)术后第1、3、5、7天外周血浆TBIL、AST、ALT、γ-GGT、ALP均无明显升高(其中胆囊床渗血点用电凝处理的8例病人AST、ALT略有升高)。
B组患者(电刀1组)术后第1、3天TBIL、AST、ALT均明显升高，术后第5、7天逐渐恢复正常，而ALP、γ-GGT无明显升高。
C组患者(电刀2组)术后第1、3天TBIL、AST、ALT显著升高，均超过A组、B组。术后第5、7天基本恢复正常。ALP、γ-GGT无明显升高。
图1： ALT变化：A组基本稳定不变，B组、C组于第1、第3、第5天均明显高于A组(P<0.05)，C组于第1、第3、第5天也明显高于B组(P<0.05)。
图2：AST变化：A组基本稳定不变，B组、C组于第1、第3天均明显高于A组(P<0.05)，C组于第1、第3天也明显高于B组(P<0.05)。
图3：TBIL变化：A组基本稳定不变，B组、C组于第1、第3天均明显高于A组(P<0.05)，C组于第1、第3天也明显高于B组(P<0.05)。
图4：γ-GGT变化：A、B、C三组变化无明显差异。
图5：ALP变化：A、B、C三组变化无明显差异。
3 讨论
腹腔镜胆囊切除术与开腹胆囊切除术相比，由于其创伤小而给病人带来术后恢复快和住院时间短的良好影响，已经成为胆囊切除的金标准[2]。但LC术后一过性肝功改变成因有所争议，目前术中CO2气腹压升高，切除胆囊时对肝脏的牵拉和挤压，术中电刀对肝脏的热损伤和热电效应导致肝外胆管反应性收缩被认为是LC术后肝功损害的重要原因[3]。Morino[4]认为气腹压力在14mmHg时是AST、ALT升高的主要原因。正常门静脉压为13～24cmH2O(10～17mmHg)，而我们LC术中气腹压选择在8～12mmHg时，对肝功基本无明显影响。但我们在临床实践中发现，LC术中电刀分离切除胆囊，胆囊床普遍电凝处理时立即可见局部组织严重变性发白和电凝固坏死焦痂形成，由此推测LC术后肝功异常改变的主要原因可能来自电刀。
在电刀的应用当中，电凝电切时产生的最高温度可达420℃，对肝组织直接热损伤十分明显。目前比较公认的其损伤机理包括以下几个方面：①电刀接触肝细胞面发生凝固性坏死；②电刀产生的热辐射所致邻近肝组织细胞变性；③热辐射外周层的肝细胞热反应性水肿；④肝胆三角区的热电效应引起肝外胆管排泄功能暂时性改变，严重者可继发肝外胆管狭窄性梗阻[5]。
此对照试验结果表明，B、C组病人的LC在CO2气腹压均维持在8～12mmHg间，电刀切除胆囊术后肝功能显著异常改变，外周血以AST、ALT、TBIL升高最为明显。而A组术后仅8例AST、ALT轻度升高，最高值53u/L，3天后均恢复正常，且升高与胆囊床渗血点用电凝止血处理有关，而胆囊床未用电凝止血处理的12例病人术后肝功均正常。 B组、C组病人术后AST、ALT、TBIL明显升高，与剪刀组相比(P<0.05)，差异有显著临床意义，从而证实电刀是肝功异常变化的主要原因之一。且C组患者的AST、ALT、TBIL升高幅度高于B组(P<0.05)，说明电刀的使用功率与肝损害的程度有一定关系，电刀功率越大，其热效应越强，对肝脏可能造成的伤害越大。
应用剪刀锐性分离切除胆囊虽对肝功和肝外胆管无明显影响，但手术难度大，易出血，影响术野解剖和辨认，需置腹腔引流管，而作为一种方法是可行的，尤其是病窦综合征体内安置心脏起搏器的胆囊结石病人也可在腹腔镜下完成胆囊切除术，并可避免电流损害起搏器[5，6]。
本研究提示，电刀是一把双刃剑，它可以帮助我们在手术操作上减少出血，但同时电刀的热效应会对其周围组织产生副损伤，尤其是LC术中电凝的应用可能会造成肝脏的一过性损伤。正确的使用电刀就要求除了操作的准确性之外 ......
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