血浆置换治疗重症肝炎的临床护理体会
摘要：对84例重症肝炎患者采用内科药物治疗的同时，结合血浆置换( PE)治疗,经治疗前、治疗中、治疗后的精心护理。大部分病例临床显效或好转, 期间仅1例发生严重的血浆过敏反应，未发生一起医源性感染及栓塞。认为PE对于重症肝炎是一种有效、安全的治疗手段，同时给予精心护理，可降低重型肝炎的病死率，提高生活质量。
关键词：血浆置换重型肝炎护理
中图分类号：R473 文献标识码：B 文章编号：1004-7484(2011)10-0165-02
重型肝炎是内科较常见的危重疾病，在以往内科药物治疗的情况下，其病死率极高。但随着人工肝支持系统(ALSS)的应用，重型肝炎的内科治疗效果已有明显提高，其中血浆置换(plasma exchange, PE)是人工肝支持系统最常用的治疗方法。血浆置换能暂时代替衰竭的肝功能，把含有大量毒性物质的血浆分离并弃去，同时补充等量异体新鲜血浆，以达到清除代谢产物、促进肝细胞再生和肝功能恢复的作用[1]。我科2004年1月～2010年1月对84例肝病患者进行了PE 疗法。我们体会到掌握熟练的操作技术和术中的密切观察护理是保证PE 顺利完成的关键，临床上取得了满意效果，现护理体会如下：
, 百拇医药
1资料与方法
1.1临床资料
所选病例84例，诊断均符合2000年西安全国病毒性肝炎会议制定的重型肝炎诊断标准[2]。其中男72例、女12例，年龄28～77岁；其中80例为慢性乙型病毒性肝炎或肝硬化。
1.2 方法
每次治疗均采用桡动脉与肘正中静脉临时穿刺建立血液回路，部分穿刺困难病例术前予颈静脉置管。血浆置换治疗装置先后采用的是亚太HP-200(宁波亚泰生产)及伟力XGX-888(北京伟力公司生产)。术前常规肌注非那更25mg，生理盐水肝素溶液预充体外循环及分离器，成功后连接体外循环，循环速度60ml/min逐渐增加至120ml/min，置换量2.5～3.0L。完成治疗需2～3 小时，根据病情每隔3～5天治疗1次。
2结果
, 百拇医药
治疗后患者临床症状均有不同程度的减轻，精神好转，乏力、纳差、腹胀减轻，治疗84例无一例发生血栓和感染。治疗后血清总胆红素明显下降、胆碱酯酶(CHE) 、PTA明显提高，有5例为行肝移植创造了条件。
3护理
3.1 治疗前护理
3.1.1 心理护理：重型肝炎患者病情较重，多数患者常有孤独、焦虑等情绪。术前病人及其家属往往不清楚PE究竟是一种什么样的方法，担心手术痛苦、疗效、有无后遗症等，病人及家属往往犹豫不决。我们在PE 治疗前，切实做好病人的心理护理，耐心讲解病情及治疗的预期目的，介绍一些治疗效果好的病例，使其增强战胜疾病的信心。穿刺时，给病人一些暗示性和安慰性语言，以减轻病人的紧张心理，分散病人的注意力。PE 过程中同时保持治疗环境安静，治疗室温度、湿度适宜，让病人家属陪伴，以缓解患者恐惧心理，以积极的态度配合治疗。
, 百拇医药
3.1.2 术前指导：饮食指导，术前嘱以清淡流质饮食为主，忌富含蛋白质、粗糙、刺激性食物的摄入，并结合患者病情给予相应的饮食指导，治疗前尽量少饮水,排空大小便。指导患者训练穿刺侧肢体的制动及练习在床上大小便。
3.2 治疗中护理
3.2.1 穿刺置管及管路的护理：血浆置换术穿刺时由两人配合进行操作，部分穿刺困难病例术前予行颈静脉置管。动脉穿刺多选择桡动脉和肘正中静脉作为动-静脉通路，便于术中观察和护理。神志不清、烦躁不安不配合者酌情给予术前镇静处理，我们常规术前肌注非那更25mg。
3.2.2 严格消毒隔离：重型肝炎患者病情重，免疫力、抵抗力低下，易并发各种感染。因此，在术中置管易合并感染，治疗前常规紫外线消毒房间，操作过程中严格遵守无菌操作原则。
3.2.3 治疗中的不良观察及处理：①过敏反应及防治措施：在PE治疗过程中所需的新鲜冰冻血浆因其成分复杂，常可诱发过敏反应。因此，PE 开始时要常规静脉给予地塞米松及葡萄糖酸钙，这样可大大降低术中过敏反应的发生。术中密切观察，如患者出现畏寒、发热、腹痛、荨麻疹、皮肤瘙痒、喉头水肿等，提示发生过敏反应，及时给予激素、抗组胺药或钙剂，血浆置换前认真执行三查七对，核对血型，返浆速度不宜过快。②低血压及预防措施：低血压是PE中主要并发症之一，发生低血压的原因很多，大多与PE 由于体外循环量多、有效容量减少所致，为防止低血压的发生，术中必须严格控制血浆置换速度、置换量等，持续使用心电监护仪，设定自动监测血压、心率、血氧饱和度，每30min测心率1 次，并作记录。在开始治疗时血液泵出速度不宜过快，当出现低血压时或出现心悸、胸闷等症状时，应及时给氧气，加快血浆或白蛋白回输速度，待症状缓解、血压相对稳定后恢复正常置换治疗。③皮肤黏膜出血及护理措施：为避免分离器及其管道内凝血，在PE需常规给予肝素抗凝。由于肝病患者本身存在不同程度的凝血功能障碍，在PE治疗中易发生出血，故在PE治疗前应常规检测患者凝血功能，根据情况确定肝素量。术中密切注意皮肤、穿刺部位有无渗血、血肿等情况。治疗结束时用鱼精蛋白中和肝素，穿刺部位常规加压，术后6h注意观察穿刺部分有无渗血情况。
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3.3 治疗后护理
3.3.1 穿刺部位的护理：嘱患者术后卧床休息，穿刺侧肢体12h内制动。密切注意穿刺处有无渗血、血肿情况，保持穿刺置管处敷料清洁、干燥，视情况及时更换敷料。
3.3.2 预防感染：患者抵抗力低， PE虽然安全，术中亦严格执行无菌操作规范，但毕竟是创伤性疗法，术后也应注意按无菌原则操作并加强基础护理。严密观察体温变化，必要时应用抗菌药物。
4小结
人工肝血浆置换术是治疗重症肝炎及肝功能衰竭较先进且成熟的治疗方法。我们在内科治疗的基础上配合血浆置换术取得了较好的临床效果，在短时间内明显改善患者的临床症状，缩短病程，为肝细胞再生创造条件，降低患者的病死率，较安全和有效，且操作简便，没有明显的副作用。护士在治疗前进行精心的术前准备，在治疗中熟练操作、严格的无菌观念、丰富的临床经验，并能及时发现问题，采取有效措施防治并发症，在治疗后对穿刺部位按压、止血、预防感染等，是治疗顺利进行、减少不良反应的保证。
参考文献
[1] 李兰娟.人工肝脏[M].杭州:浙江大学出版社,2001.113.
[2] 病毒性肝炎防治方案[J].中华传染病杂志,2001,19:56～62., 百拇医药(叶芹凤)
关键词：血浆置换重型肝炎护理
中图分类号：R473 文献标识码：B 文章编号：1004-7484(2011)10-0165-02
重型肝炎是内科较常见的危重疾病，在以往内科药物治疗的情况下，其病死率极高。但随着人工肝支持系统(ALSS)的应用，重型肝炎的内科治疗效果已有明显提高，其中血浆置换(plasma exchange, PE)是人工肝支持系统最常用的治疗方法。血浆置换能暂时代替衰竭的肝功能，把含有大量毒性物质的血浆分离并弃去，同时补充等量异体新鲜血浆，以达到清除代谢产物、促进肝细胞再生和肝功能恢复的作用[1]。我科2004年1月～2010年1月对84例肝病患者进行了PE 疗法。我们体会到掌握熟练的操作技术和术中的密切观察护理是保证PE 顺利完成的关键，临床上取得了满意效果，现护理体会如下：
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1资料与方法
1.1临床资料
所选病例84例，诊断均符合2000年西安全国病毒性肝炎会议制定的重型肝炎诊断标准[2]。其中男72例、女12例，年龄28～77岁；其中80例为慢性乙型病毒性肝炎或肝硬化。
1.2 方法
每次治疗均采用桡动脉与肘正中静脉临时穿刺建立血液回路，部分穿刺困难病例术前予颈静脉置管。血浆置换治疗装置先后采用的是亚太HP-200(宁波亚泰生产)及伟力XGX-888(北京伟力公司生产)。术前常规肌注非那更25mg，生理盐水肝素溶液预充体外循环及分离器，成功后连接体外循环，循环速度60ml/min逐渐增加至120ml/min，置换量2.5～3.0L。完成治疗需2～3 小时，根据病情每隔3～5天治疗1次。
2结果
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治疗后患者临床症状均有不同程度的减轻，精神好转，乏力、纳差、腹胀减轻，治疗84例无一例发生血栓和感染。治疗后血清总胆红素明显下降、胆碱酯酶(CHE) 、PTA明显提高，有5例为行肝移植创造了条件。
3护理
3.1 治疗前护理
3.1.1 心理护理：重型肝炎患者病情较重，多数患者常有孤独、焦虑等情绪。术前病人及其家属往往不清楚PE究竟是一种什么样的方法，担心手术痛苦、疗效、有无后遗症等，病人及家属往往犹豫不决。我们在PE 治疗前，切实做好病人的心理护理，耐心讲解病情及治疗的预期目的，介绍一些治疗效果好的病例，使其增强战胜疾病的信心。穿刺时，给病人一些暗示性和安慰性语言，以减轻病人的紧张心理，分散病人的注意力。PE 过程中同时保持治疗环境安静，治疗室温度、湿度适宜，让病人家属陪伴，以缓解患者恐惧心理，以积极的态度配合治疗。
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3.1.2 术前指导：饮食指导，术前嘱以清淡流质饮食为主，忌富含蛋白质、粗糙、刺激性食物的摄入，并结合患者病情给予相应的饮食指导，治疗前尽量少饮水,排空大小便。指导患者训练穿刺侧肢体的制动及练习在床上大小便。
3.2 治疗中护理
3.2.1 穿刺置管及管路的护理：血浆置换术穿刺时由两人配合进行操作，部分穿刺困难病例术前予行颈静脉置管。动脉穿刺多选择桡动脉和肘正中静脉作为动-静脉通路，便于术中观察和护理。神志不清、烦躁不安不配合者酌情给予术前镇静处理，我们常规术前肌注非那更25mg。
3.2.2 严格消毒隔离：重型肝炎患者病情重，免疫力、抵抗力低下，易并发各种感染。因此，在术中置管易合并感染，治疗前常规紫外线消毒房间，操作过程中严格遵守无菌操作原则。
3.2.3 治疗中的不良观察及处理：①过敏反应及防治措施：在PE治疗过程中所需的新鲜冰冻血浆因其成分复杂，常可诱发过敏反应。因此，PE 开始时要常规静脉给予地塞米松及葡萄糖酸钙，这样可大大降低术中过敏反应的发生。术中密切观察，如患者出现畏寒、发热、腹痛、荨麻疹、皮肤瘙痒、喉头水肿等，提示发生过敏反应，及时给予激素、抗组胺药或钙剂，血浆置换前认真执行三查七对，核对血型，返浆速度不宜过快。②低血压及预防措施：低血压是PE中主要并发症之一，发生低血压的原因很多，大多与PE 由于体外循环量多、有效容量减少所致，为防止低血压的发生，术中必须严格控制血浆置换速度、置换量等，持续使用心电监护仪，设定自动监测血压、心率、血氧饱和度，每30min测心率1 次，并作记录。在开始治疗时血液泵出速度不宜过快，当出现低血压时或出现心悸、胸闷等症状时，应及时给氧气，加快血浆或白蛋白回输速度，待症状缓解、血压相对稳定后恢复正常置换治疗。③皮肤黏膜出血及护理措施：为避免分离器及其管道内凝血，在PE需常规给予肝素抗凝。由于肝病患者本身存在不同程度的凝血功能障碍，在PE治疗中易发生出血，故在PE治疗前应常规检测患者凝血功能，根据情况确定肝素量。术中密切注意皮肤、穿刺部位有无渗血、血肿等情况。治疗结束时用鱼精蛋白中和肝素，穿刺部位常规加压，术后6h注意观察穿刺部分有无渗血情况。
, 百拇医药
3.3 治疗后护理
3.3.1 穿刺部位的护理：嘱患者术后卧床休息，穿刺侧肢体12h内制动。密切注意穿刺处有无渗血、血肿情况，保持穿刺置管处敷料清洁、干燥，视情况及时更换敷料。
3.3.2 预防感染：患者抵抗力低， PE虽然安全，术中亦严格执行无菌操作规范，但毕竟是创伤性疗法，术后也应注意按无菌原则操作并加强基础护理。严密观察体温变化，必要时应用抗菌药物。
4小结
人工肝血浆置换术是治疗重症肝炎及肝功能衰竭较先进且成熟的治疗方法。我们在内科治疗的基础上配合血浆置换术取得了较好的临床效果，在短时间内明显改善患者的临床症状，缩短病程，为肝细胞再生创造条件，降低患者的病死率，较安全和有效，且操作简便，没有明显的副作用。护士在治疗前进行精心的术前准备，在治疗中熟练操作、严格的无菌观念、丰富的临床经验，并能及时发现问题，采取有效措施防治并发症，在治疗后对穿刺部位按压、止血、预防感染等，是治疗顺利进行、减少不良反应的保证。
参考文献
[1] 李兰娟.人工肝脏[M].杭州:浙江大学出版社,2001.113.
[2] 病毒性肝炎防治方案[J].中华传染病杂志,2001,19:56～62., 百拇医药(叶芹凤)