57例食管癌术后意外拔出胃管的相关因素分析及预防对策
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[摘要]分析57例食管癌术后留置胃管意外拔管的相关因素有：健康宣教不到位；护理人员责任心不强，巡视效果差；护理操作不当；患者睡眠状态、精神或情绪异常；患者舒适度、留置胃管时间长短等相关；预防对策：建立沟通宣教网络；改进胃管固定方法、规范操作流程；降低留置胃管的不适感，减轻患者身心痛苦。
关键词：食管癌术后胃管意外拔出相关因素护理对策
中图分类号：R473 文献标识码：B 文章编号：1004-7484(2011)11-0030-02
食管癌术后留置胃管持续胃肠减压，能随时抽吸酸性胃液，缩短吻合口酸暴露时间；减轻吻合口的张力，保证吻合口处良好的血运；减少胃内潴留，防止胃扩张；有效的降低吻合口瘘的发生率。持续胃肠减压减轻酸性胃液对瘘口的侵蚀，减少胸腔胃液量，减轻全身中毒症状，提高吻合口瘘的治愈率[1]。食管癌术后胃管留置时间长(7～11天)；全麻、开胸对机体的创伤大；患者痛苦程度相对较高。预防食管癌术后胃管的意外拔出，保证胃肠减压的有效性是胸外科护理的重要内容之一。
1临床资料
我科于2007年11月～2010年11月进行食管、贲门癌根治术436例，其中男性281例，女性155例。年龄最小的33岁，最大的76岁。术后胃管与十二指肠营养管并行者295例。术后意外拔管的57例中男性26例，女性31例。拔管年龄在47～76岁。平均年龄61.5岁。其中夜间拔出35例，白天拔出22例。
表157例患者术后不同阶段胃管滑脱时间、原因
管道脱落原因术后24h术后2～7天 术后7～10天合计 百分比
自行拔除(麻醉初醒、睡眠时间) 219 13 34 59.6%
(不能耐受有意识拔出 )1 73 11 19.3%
管道固定不牢 0 549 15.8%
护理操作不当 1 102 3.5%
2相关因素分析
2.1 健康宣教不到位导致患者有意识或无意识拔管
食管癌术后早期(1～3天)的意外拔管，患者往往未认识到胃肠减压的重要性，对留置胃管的意义不明确、不重视；加之术后患者全身不适、伤口疼痛、鼻部不适、咽喉部干燥、疼痛异物感明显，不能耐受而导致拔管。食管癌术后晚期(7～11天)的意外拔管与胃肠减压时间长、术后医护人员暗示手术效果、未宣教拔管的具体时间有关。有30%的晚期意外拔管均有事先医务人员告知而有意识拔管。
2.2 护理人员责任心不强，巡视不及时或巡视效果差
60%的胃管意外拔出发生在夜间1时～7时。护理人员不能主动巡视病人，不能保证胃肠减压的有效性。大多数轮班护士为低年资护士，他们对胃肠减压重要性和患者的心理状况认识不足，不能发现胃管固定不牢、重力牵拉、患者躁动、情绪不稳等异常情况，对意外情况缺乏预见性，不能积极采取防范措施。
2.3 护理操作不当
胃管固定不牢，未使用约束带或使用方法不正确。留置胃管胶布固定不妥，胶布和胃管形成活环，胃管因重力向外滑出。胃液倾倒不及时，胃液过重，减压器未固定，胃管牵拉滑脱。患者汗液、鼻涕等使胶布失去粘度，胃管上下活动，稍有外力胃管即可滑出。护理人员更换胶布时，未妥善保护胃管，手法不当，致使胃管滑出。麻醉未清醒或谵妄病人未使用约束带或使用方法不正确，使双手失去约束，拔出胃管。
2.4 患者睡眠状态、精神或情绪异常而引起意外拔管
本组有9例病人在睡眠状态意外拔管，因高龄病人，禁食时间长，饥饿感强烈，鼻部不适，睡梦中拔管。个别患者术后ICU时间长，患者亲情沟通缺乏而致精神异常、谵妄，使误拔几率增高。部分患者对疾病感到绝望，加之术后伤口疼痛、禁食、管道不适等痛苦折磨，拒绝治疗而自行拔管。
2.5 与患者舒适度、留置胃管时间长短相关
食管癌术后病人伤口疼痛；胸管、胃管、营养管等管道刺激不适严重；全麻对机体的打击；加之患者对术后效果的担心及术后的恐惧焦虑，患者身心痛苦不堪。留置胃管又是一项侵袭性操作，长期留置对鼻部皮肤、黏膜和咽喉部、食管黏膜均有损伤，长期进食、禁饮导致患者口唇干裂、咽喉部疼痛等局部舒适度改变，使患者期望早日拔出胃肠减压。留置时间越长，患者拔管的期望越高，意外拔管的几率越高。
2.6 与患者年龄、性别、文化程度、疾病认知等相关
3预防对策
3.1 建立沟通宣教网络，保证宣教效果
科室采用术前一日责任护士宣教留置胃管的目的、作用；操作中宣教留置过程的配合及防止胃管滑脱的方法；术后向患者及家属讲解留置胃管滑脱的危险性、留置胃肠减压是保证手术效果的重要措施；告知患者变换体位、下床活动时宜慢，避免牵拉脱出。术后护士长评价患者对留置胃管的作用、意义、注意事项的掌握情况；交接班时强化留置胃管的重要性。使病人、家属、看护人知晓胃肠减压对疾病恢复的重要意义；发现胃肠减压异常情况及时通知护士处理。对于语言沟通障碍患者，使用书面交流、图片资料等方式强化宣教效果。
3.2 APN排班，责任护士进班，强化巡视效果
根据科室情况采用连续排班，责任护士进班，督促低年资护士职责落实，拾遗补漏，发现意外拔管先兆积极采取防范措施。
3.3 改进胃管固定方法、规范操作流程
将长条胶布固定在一侧鼻翼，环绕胃管，两周后再固定到另一侧鼻翼[2] ，改用粘度好的丝绸胶布Y型固定胃管[3]；两种方法均要确保胃管与胶布黏贴紧密，然后另一条胶布将胃管固定在耳垂；用大别针将胃肠减压器卧位时固定枕头上，坐位或活动时固定在衣服领口。及时倾倒胃肠减压器中的胃液，避免重力牵拉而致胃管滑脱。每日晨间护理时更换固定胃管的胶布，防止汗液、鼻涕使胶布失去粘性而致滑脱。每次交接班观察胃管留置的长度、固定是否牢固、胃肠减压是否有效，有无脱管的危险因素；在床头固定防脱管标识，引起护理人员及家属的重视；教会护理人员正确使用约束带。
3.4 降低留置胃管的不适感，减轻患者身心痛苦
护理人员应充分理解患者的痛苦与不适，同情患者，主动询问患者的不适，做好心理护理。及时应用镇痛护理，减轻全身痛苦症状。针对留置胃管引起的局部不适，应做好口腔、鼻腔的护理，雾化吸入以减轻咽喉部的疼痛及不适。每日更换固定胶布时，应使胃管处于自然状态，不可牵拉鼻部，加重鼻部不适。
3.5 特殊人群，重点关注，降低拔管率
对于烦躁不安、情绪异常的病人，应遵医嘱给予镇痛剂；麻醉未清醒及时适用约束带；对于高龄病人、文化程度低的病人、对疾病认知不到位的患者 ......
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