天幕脑膜瘤的手术治疗体会(1)
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[摘要]目的探讨天幕脑膜瘤手术治疗的经验。方法回顾性研究25例天幕脑膜瘤患者的手术治疗经过，分析手术入路，部位及预后。结果12例行天幕上下联合手术，13例行乙状窦后入路，肿瘤切除达到Simpson1级有13例( 52%)，21例(84%)完全恢复正常生活。结论要根治天幕脑膜瘤，避免损伤神经血管结构，是有可能的。
关键词：天幕脑膜瘤手术入路天幕上下
Abstract: Objective: to present our experiences with the surgical treatment of the tentorial meningiomas.Methods: 25 patients with the tentorial meningiomas. Analyze the surgical approach, the tumor location and the outcomes. Results: the combined supra/infratentorial was employed in 12 cases, the restrosigmoid was employed in 13 cases. The extension of tumor removal was Simpson grade I in 13 cases, 21 cases had resumed the normal life. Conclusion: it is possible to achieve the radical microsurgical tumor resection, avoiding injury to neurovascular structures.
Keywords: tentorial meningioma, surgical approach, supra/infratentorial
中图分类号：R739.91文献标识码：B 文章编号：1004-7484(2011)11-0058-03
天幕脑膜瘤占所有颅内脑膜瘤的2%～3%[1] 。第一例天幕脑膜瘤是在1833年，由Andraal 偶然发现并发表文章的[2] 。因为该区域复杂的动脉、静脉和神经解剖，所以该区域要完全显微切除肿瘤是一个具有挑战性的任务。本文旨在阐述本科治疗天幕脑膜瘤的经验和体会。
1对象与方法
1.1 临床资料
本科自1995年至2010年初，共收治天幕脑膜瘤患者25例。男性6例，女性19例。年龄 25岁～65岁，平均51岁。最常见的症状是头昏，16例(64%)，头昏从开始到就诊持续时间由一周到十年不等。头痛9例(36%)，头痛部位比较固定，夜间明显。小脑共济失调的症状有5例(20%)，主要表现为走路不稳。辅助检查：患者手术前均行头颅CT和MRI检查。怀疑影响静脉窦者行DSA检查。幕下脑膜瘤13例，幕上下脑膜瘤12例。横窦完全阻塞9例，部分阻塞3例。见图1，2，3，4。
图1 天幕上下脑膜瘤，部分阻塞横窦和窦汇(MRI和DSA表现)
图2 手术后一周MRI表现
图3 天幕上下脑膜瘤，完全阻塞横窦(MRI及DSA表现)
图4 手术后一周MRI表现
1.2 手术方法
乙状窦后入路：侧卧位或俯卧位，头架固定头部，暴露患侧枕部。局部消毒铺巾。逐层切开皮肤，皮下，肌肉达颅骨。骨窗以横窦和乙状窦的解剖标志为上界和外界。切开硬膜，释放脑脊液，牵开小脑组织，往往可暴露肿瘤。在显微镜下操作。将蛛网膜与肿瘤包膜分离，电凝肿瘤包膜上的供应血管，部分切开包膜，囊内可先摘除部分肿瘤，缩小体积，然后可逐步分离肿瘤和脑组织之间的粘连，边分离边电凝止血，脑棉逐步深入。最后分离肿瘤和静脉窦之间的粘连。若静脉窦有出血，可用明胶海绵和脑棉压迫止血。当肿瘤已侵犯静脉窦，可在静脉窦与肿瘤相连的远近两端用2-0不可吸收线先缝合静脉窦，然后将肿瘤和与之相连的部分静脉窦一起摘除。要做到Simpson 1级切除标准，天幕需切除，电凝，但尽量不影响静脉窦。尤其是直窦。
幕上下联合入路：侧卧位或俯卧位，切口的大小和位置取决于肿瘤的大小和位置。局部消毒铺巾，逐层切开头皮，皮下，肌肉达颅骨。在横窦的上、下钻孔，骨窗的大小和位置取决于肿瘤的大小和位置。暴露枕叶和枕下的硬膜。横窦位于中间。分别在横窦的上下切开硬膜，暴露肿瘤，显微镜下操作，仔细分离肿瘤表面的血管和神经，摘除肿瘤，最后切除天幕，尽量做到Simpson1级。幕上下联合入路，有利于对天幕上下的观察。若肿瘤内包绕血管和神经，需分层切除肿瘤，仔细保留血管和神经。若肿瘤已经阻塞静脉窦，则可以将部分静脉窦连同肿瘤一起摘除。
2结果
天幕上下脑膜瘤12例。横窦完全阻塞9例，部分阻塞3例。该12例患者均行幕上下联合入路。余13例患者行乙状窦后入路。
根据Simpson 分级，肿瘤切除达到Simpson1级有13例( 52%)，其中幕上下联合入路者达8例。Simpson2级有12例(48%)。
手术后所有患者均行病理诊断。根据WHO分级，均为1级。无不典型者，无恶性者。
所有患者均随访，随访时间由12天到2年不等。25例患者，21例(84%)完全恢复正常生活，无症状体征。4例(16%)有症状体征，较手术前有好转，其中有1例患者，手术后第二天意识有所下降，头颅CT证实为小脑肿胀，经降颅压治疗，意识逐渐好转，出院时已完全生活自理。无1例出现严重功能障碍。
手术后最常见的并发症为脑脊液漏，伤口愈合延缓，有5例，经持续外引流加加压包扎伤口后，伤口均愈合。有3例患者手术后出现头痛，考虑为低颅压所致，增加等渗液体补充后，症状较快好转并最后消失。
3讨论
天幕的血液供应：大脑镰、小脑镰和天幕都由脑膜动脉的基底支和凸面支供血。天幕接受幕上和幕下底动脉供血 ......
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