机械排痰联合无创正压通气在救治慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭中的应用
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[摘要]目的探讨机械排痰联合无创正压通气(NIPPV)在救治慢性阻塞性肺疾病(COPD)呼吸衰竭中的应用价值。方法回顾性分析我院从2009 年1月至2011年6月我院RICU病房住院治疗的100 例患者，随机分为治疗组50 例和对照组50 例，治疗组进行机械振动排痰，对照组进行人工叩击排痰，比较两种不同方法的排痰效果。结果治疗组治疗成功44例，成功率88%，改为有创通气者6例，未见严重并发症发生；对照组治疗成功39例，成功率78%。两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。治疗组无创通气治疗时间、住院时间较对照组明显缩短，住院费用明显降低(P<0.01)。结论机械排痰联合NIPPV抢救COPD呼吸衰竭具有临床应用价值。
关键词：机械排痰无创正压通气慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭
中图分类号：R563文献标识码：B 文章编号：1004-7484(2011)11-0095-02
慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者大多因病程长、长期缺氧致营养不良、呼吸肌疲劳、肺功能差，也因痰多黏稠、咳嗽无力等原因导致黏痰潴留于支气管内不易咳出，致使气道阻塞和感染加重，导致低氧血症及呼吸衰竭。无创正压通气(NIPPV)因能解除呼吸肌疲劳，使部分病例免于气管插管，已广泛应用于COPD呼吸衰竭的治疗。但是对于分泌物较多的COPD呼吸衰竭患者，难以达到有效的通气，从而影响疗效及预后。因此，尽可能清除痰液，保持呼吸道通畅非常重要。我院呼吸内科自2009年1月开始应用机械排痰联合NIPPV治疗COPD急件加重期合并呼吸衰竭患者，取得了满意疗效。现报告如下：
1对象与方法
1.1临床资料
选择2009年1月至2011年6月住院治疗的COPD急性加重期合并呼吸衰竭患者100例，男77例，女23例，年龄42～81岁，平均(66 +5)岁。诊断均符合中华医学会呼吸学会制定的诊断标准【1】。所有患者均符合下列入选标准：①有呼吸困难表现，呼吸频率(RR)>25次/min；②在吸入空气状态下动脉血气分析显示PaO2<60mmHg(1mm Hg=0.133kPa)或Pa02/Fi02<300，PaC02>50mmHg；③接受NIPPV支持4 h以上，且依从性良好。但在NPPV初期应鼓励患者尽量持续使用NPPV,直至病情改善。若在应用NPPV过程中出现下列情况，即认为NPPV失败：①病情明显恶化，呼吸困难和血气指标无明显改善；②出现新的症状或并发症，如气胸、误吸、痰液严重潴留且排除障碍等；③患者严重不耐受；④血流动力学不稳定；⑤意识状态恶化。根据患者病情常规给予内科治疗，包括吸氧、抗感染、解痉、平喘、祛痰、补液、纠正电解质紊乱及酸碱失衡等。按入院先后顺序利用随机数字表法分为治疗组和对照组，其中治疗组50例，对照组50例，两组临床资料与基础肺功能比较差异无统计学意义。
1.2治疗方法
1.2.1 振动排痰组：操作时，患者取半坐卧位或侧卧位，操作时屈起手指，使手形成中空型，20min/次～30min/次，从患者肺的下叶部开始，自下而上扣击，使痰液从周边肺野流向中心气道[2]，利用振动排除痰液。
1.2.2 A 组机械振动排痰患者采用侧卧位或半坐位及平卧位，选用适当的扣击头，直接将扣击头作用于胸廓，将扣击头放在患者肺部下叶处，从下向上，从外向里，直到整个肺部及肋部，要缓慢有次序的移动，顺序为右侧→左侧→背部→脊柱→胸骨，每次15～20 min/，每日二次。在下叶部及肺部感染部位，可扣击时间长一些，同时加大一些压力，使积蓄的痰液从毛细支气管振落，流向大的支气管，在大的支气管中，黏痰刺激咳嗽中枢，从而帮助患者排除痰液。操作停止后即进行吸痰。
1.2.3 B 组人工叩击排痰操作时，患者取半坐卧位或侧卧位，操作时屈起手指，使手形成中空型，每次15min/次～20min，每日二次。从患者肺的下叶部开始，自下而上有节奏地叩击病人背部，使痰液从周边肺野流向中心气道[2]，利用振动排除痰液。操作过程中鼓励患者咳嗽，必要时吸痰。若两组病例治疗无效且患者呼吸衰竭逐渐恶化时则改为有创通气治疗。
1.3 治疗无效标准
呼吸窘迫进行性加重；出现呼吸暂停；动脉血气分析在NIPPV支持1h后进行性恶化；意识障碍尤改善甚至恶化。出现上述征象时应予气管插管并接受有创机械通气治疗。
1.4 统计学处理
应用SPSS 10.0统计软件，计量资料用均数士标准差(X±s)表示，组间比较采用t检验；计数资料采用x2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1 临床情况
治疗组治疗成功且好转出院44例，治疗无效或呼吸衰竭恶化而改为有创通气者6例，治疗成功率88%；对照组治疗成功且好转出院39例，改为有创通气者11例，治疗成功率78%，两组比较差异有统计学意义(P<0.01)。治疗组死亡2例，死因为肺部真菌感染和心功能衰竭；对照组死亡4例，3例死于心功能衰竭，1例肺部真菌感染。
2.2 两组治疗前后动脉血气变化
治疗组纤支镜支气管灌洗并NIPPV前后比较，PaO：及PaCO：改善差异均有统计学意义(P<0.01)；对照组无创通气前后PaO：及PaC02差异均有统计学意义(Pa02：P<0.Ol，PaC02：P<0.05)，见表1。
表1 两组患者治疗前后动脉血气改变比较(X±s)
表 1两组病人血气指标比较(x±s)
组别例PaO2(mmHg)PaCO2(mmHg)
治疗前治疗后治疗前治疗后
手叩组
排痰机组50
5055.1±5.8
53.3±6.6 58.3±7.2△
58.7±10.4*▲ 667±8.1
71.2±6.8 63.5±5.5△
64..2±6.1 *▲
注：与治疗前比较：△P>0.05，*P<0.05；与手叩排痰组比较：▲P<0.05。
3讨论
慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)是一种常见的慢性呼吸系统疾病，患病人数多，病死率高，严重影响患者的劳动能力和生活质量。2002年世界卫生组织(WHO)公布的资料显示，COPD是目前世界上死亡的第5位病因，预计到2020年，COPD将成为第3位死亡病因。COPD急性加重(AECOPD)合并呼吸衰竭是导致COPD患者住院最重要的原因，COPD因肺部感染诱发呼吸衰竭占70%～80%，临床上应用机械通气治疗AECOPD取得了显著进展，机械通气是治疗COPD急性加重合并呼吸衰竭的重要手段。NPPV易致痰液黏稠使痰液排出困难[2]，往往与患者通气需求较大，或伴有较大漏气量，使总的通气量过大而不能充分湿化有关。应保证足够的液体量，少量多次饮水，应用功能较强的主动加温湿化器，间歇让患者主动咳嗽(将呼吸机与面罩的连接暂时断开，保证痰液引流通畅[3]。本治疗组应用机械排痰较好的解决了患者咳痰困难的问题。
机械排痰机的作用美国G5振动排痰机已于2003年应用于临床[4] ......
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