利尿剂在治疗高血压病中的作用
中图分类号：R544.1 文献标识码：B 文章编号：1004-7484(2012)01-0141-02
利尿剂降压的有效作用一直得到人们的公认，常作为经典的降压药物作对照。一些大规模临床试验(如SHEP、TOMS、 TAIM、STOP、HAKE等)的结果证明，利尿剂降压效果是肯定的。利尿剂尤其对老年人、肥胖及高血压合并心力衰竭的患者效果更加明显。2003年ALLHAT以迄今为止规模最大的高血压试验再次肯定了利尿剂的降压作用和减少心血管事件发生的作用。 本文论述了高血压的利尿剂的作用机制及高血压的药物选择。指出利尿剂的 应用 应按不同患者的特点而个体化小剂量使用。利尿剂种类较多，其中噻嗪类利尿剂以其作用缓和、作用时间长和不良反应较少的优点而最为常用。
1 利尿剂的主要作用
利尿剂的降压作用一直得到人们的公认。一些大规模临床试验(如SHEP、STOP等)的结果证明，利尿剂的降压效果是肯定的，对老年人、肥胖及高血压合并心力衰竭的患者效果更加明显。在对多个临床试验的分析中显示，与其他的降压药相比，利尿剂对收缩压(SBP)的平均降压幅度略低，对舒张压(DBP)的降压幅度优于α受体阻滞剂和β受体阻滞剂，与肾上腺素能受体激动剂(ARB)相似，但低于ACE抑制剂和钙通道阻滞剂(CCB)。
, 百拇医药
抗高血压药物的联用是治疗高血压的主要手段，约有82%的患者需要使用2种以上药物，51%的患者需要3种以上药物。利尿剂是公认的、有效的抗高血压的一线药物。在最早推荐的联合用药方案中，就以利尿剂作为基础的首选药物，大量的循证医学资料也都证明利尿剂是联合用药时的一种有效降压药物。除了显著的降压作用外，利尿剂还有良好的协同作用，尤其是对临床上顽固性高血压的治疗，利尿剂更是起着举足轻重的作用。
利尿剂与其他各类的抗高血压药物合用，都能获得良好的降压疗效。利尿剂和ACE抑制剂有协同作用，它能激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAS)，从而使作用于RAS的ACE抑制剂作用更明显。由于ACE抑制剂有强大的肾脏和心血管保护作用，所以联合应用利尿剂和ACE抑制剂有显著的器官保护作用[1]。
利尿剂价格低廉，广泛用于多种复方降压制剂。目前国内外常用的固定剂量复方降压药物中，除了ACE抑制剂与CCB合用外，都应用了小剂量的利尿剂。
, 百拇医药
利尿剂控制血压的时间长于CCB和ACE抑制剂，短时间内漏服药物对控制血压的影响较小，即容忍度较大。此外，循证医学的证据表明，吲哒帕胺可有效降低2型糖尿病高血压患者的微白蛋白尿。噻嗪类利尿剂还有助于延缓骨质疏松患者的矿物质丢失[2]。
2 治疗高血压的药物选择
2.1 冠心病合并高血压时抗高血压药物的选择
(1)高血压和稳定性心绞痛的患者首选BB，也可选用长效CCB。(2)急性冠状动脉综合征(不稳定性心绞痛或急性心肌梗死)和高血压患者，首选BB和ACEI，必要时可联合其他药物。(3)心肌梗死后高血压患者首选ACE、BB和醛固酮拮抗剂(AA)，同时应强化降脂治疗和使用阿司匹林75～150mg/d。
2.2 心力衰竭合并高血压时抗高血压药物的选择
, http://www.100md.com (1)在无临床症状，而超声心动图或核素等检查示有左室功能不全的患者，推荐使用ACEI和BB。(2)在有临床症状的左室功能不全或终末期心脏病，推荐使用ACEI、BB、ARB和AA，联合使用袢利尿剂[3]。
2.3 糖尿病高血压患者抗高血压药物的选择
为将患者血压降至<130/80mmHg，通常需要联合使用2种或多种抗高血压药物。已有令人信服的证据，噻嗪类利尿剂、BB、A-CEI、ARB、和CCB对于改善这些患者的预后，减少心血管事件和脑卒中的发生有益。尽管噻嗪类利尿剂和BB对血脂和血糖代谢有一定不良影响，但对患者预后改善的作用肯定。CCB和ACEI/ARB在对预后硬终点的作用一致，差异无显著性。对于延缓糖尿病肾病进展和减少蛋白尿，ACEI和ARB具有优势作用。
2.4 慢性肾脏疾病高血压患者抗高血压药物的选择
为将这些患者血压降至<130/80mmHg，常需要联合使用三种或更多的抗高血压药物[4]。
, http://www.100md.com
已有临床试验的证据表明，ACEI与ARB对于糖尿病和非糖尿病肾脏疾病的肾功能有保护作用，可延缓肾功能不全的恶化。在这些患者中使用ACEI和ARB时，只要不出现高钾血症，血清肌酐一定程度增高(高于用药前的基线水平的35%左右)是可以接受的，不要盲目停药。在晚期肾疾病(相应的血清肌酐水平2.5～3.0mg/dl或221～265μmol/L)通常需增大袢利尿剂的剂量。
2.5 脑血管病的高血压在降压时应注意
在脑卒中的急性期，急性降压的利弊如何尚不清楚。在病情稳定或改善之前，将血压控制在160/100mmHg左右的水平是合适的。病情稳定后仍应认真控制血压，联合使用ACEI和噻嗪类利尿剂，有利于减少脑卒中复发。
2.6 外周动脉疾病合并高血压的治疗
就未来10年发生心血管事件的危险性而言，外周动脉疾病与冠心病为等危症。所有的抗高血压药物适用于大多数的外周血管疾病的高血压患者。其他危险因素应有力控制，应使用阿司匹林[5]。
, 百拇医药
3 讨论
噻嗪类利尿剂较适用于轻、中度高血压，尤其适宜于老年人收缩期高血压及心力衰竭伴高血压的治疗。对Ⅰ级高血压无并发症或并存疾病的大多数首选噻嗪类利尿剂，对于盐敏感性高血压、肾实质高血压、原发性醛固酮增多症引起的高血压，利尿剂的降压效果好。利尿剂单独使用降压效果不佳时，可以和其他降压药物联合应用。同时噻嗪类利尿剂可增强其他抗高血压药物的降压效果，有利于提高高血压的控制率，又比其他药物便宜，是联合用药方案，包括新老固定复方制剂(如复方降压片、北京降压0号、海捷亚、新代文等)中不可缺少的部分。虽然小量噻嗪类利尿剂(6.25～12.5mg/d)有较好的辅助降压效果，但如果用量>25mg/d则有引起电解质紊乱、糖代谢与脂质代谢紊乱的缺点。即便对于无并发症的原发性高血压患者，也应按不同类型的病因和病理学特点合理选择不同种类的药物。对于继发性高血压，除治疗原发病外，利尿剂仅仅对肾实质性高血压和原醛效果好，并常须和其他降压药合用。因此，利尿剂虽然是一种价格便宜的常用降压药物，但不应过分突出利尿剂的地位，其应用应按不同患者的特点而个体化小剂量使用。
, http://www.100md.com
总之，对利尿剂的一些不良反应要做全面的分析，权衡利弊，合理应用，才能充分发挥利尿剂在高血屏治疗中的重要作用。
参考文献
[1] Wyngaarden,Smith,Bennetl Cecil.Textbook of medicine[J].B.Saunders Company,Philadelphia，Pennsylvania,1995,304.
[2] Chobanian AV,Bakris GL，Black HR,et al.The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention,Detection,Evaluation,and Treat-ment of High Blood Pressure:the JNC7report[J].JAMA,2003,289(19):2560～2572.
, http://www.100md.com
[3] 叶任高,陆再英,编.内科学[M].北京:人民卫生出版社,2001,264～268.
[4] SHEP Cooperating Group.Prevention of stroke by antihypertensive drug treatment in older persons with isolated systolic hypertension.Final results of the Systolic Hypertension in the Elderly Program(SHEP)[J].JAMA,1991,265(24):3255～3264.
[5] 钱学贤,戴玉华,孔华宇,编.现代心血管病学[M].北京:人民军医出版社,1999,675～990., http://www.100md.com(冯飞)
利尿剂降压的有效作用一直得到人们的公认，常作为经典的降压药物作对照。一些大规模临床试验(如SHEP、TOMS、 TAIM、STOP、HAKE等)的结果证明，利尿剂降压效果是肯定的。利尿剂尤其对老年人、肥胖及高血压合并心力衰竭的患者效果更加明显。2003年ALLHAT以迄今为止规模最大的高血压试验再次肯定了利尿剂的降压作用和减少心血管事件发生的作用。 本文论述了高血压的利尿剂的作用机制及高血压的药物选择。指出利尿剂的 应用 应按不同患者的特点而个体化小剂量使用。利尿剂种类较多，其中噻嗪类利尿剂以其作用缓和、作用时间长和不良反应较少的优点而最为常用。
1 利尿剂的主要作用
利尿剂的降压作用一直得到人们的公认。一些大规模临床试验(如SHEP、STOP等)的结果证明，利尿剂的降压效果是肯定的，对老年人、肥胖及高血压合并心力衰竭的患者效果更加明显。在对多个临床试验的分析中显示，与其他的降压药相比，利尿剂对收缩压(SBP)的平均降压幅度略低，对舒张压(DBP)的降压幅度优于α受体阻滞剂和β受体阻滞剂，与肾上腺素能受体激动剂(ARB)相似，但低于ACE抑制剂和钙通道阻滞剂(CCB)。
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抗高血压药物的联用是治疗高血压的主要手段，约有82%的患者需要使用2种以上药物，51%的患者需要3种以上药物。利尿剂是公认的、有效的抗高血压的一线药物。在最早推荐的联合用药方案中，就以利尿剂作为基础的首选药物，大量的循证医学资料也都证明利尿剂是联合用药时的一种有效降压药物。除了显著的降压作用外，利尿剂还有良好的协同作用，尤其是对临床上顽固性高血压的治疗，利尿剂更是起着举足轻重的作用。
利尿剂与其他各类的抗高血压药物合用，都能获得良好的降压疗效。利尿剂和ACE抑制剂有协同作用，它能激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAS)，从而使作用于RAS的ACE抑制剂作用更明显。由于ACE抑制剂有强大的肾脏和心血管保护作用，所以联合应用利尿剂和ACE抑制剂有显著的器官保护作用[1]。
利尿剂价格低廉，广泛用于多种复方降压制剂。目前国内外常用的固定剂量复方降压药物中，除了ACE抑制剂与CCB合用外，都应用了小剂量的利尿剂。
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利尿剂控制血压的时间长于CCB和ACE抑制剂，短时间内漏服药物对控制血压的影响较小，即容忍度较大。此外，循证医学的证据表明，吲哒帕胺可有效降低2型糖尿病高血压患者的微白蛋白尿。噻嗪类利尿剂还有助于延缓骨质疏松患者的矿物质丢失[2]。
2 治疗高血压的药物选择
2.1 冠心病合并高血压时抗高血压药物的选择
(1)高血压和稳定性心绞痛的患者首选BB，也可选用长效CCB。(2)急性冠状动脉综合征(不稳定性心绞痛或急性心肌梗死)和高血压患者，首选BB和ACEI，必要时可联合其他药物。(3)心肌梗死后高血压患者首选ACE、BB和醛固酮拮抗剂(AA)，同时应强化降脂治疗和使用阿司匹林75～150mg/d。
2.2 心力衰竭合并高血压时抗高血压药物的选择
, http://www.100md.com (1)在无临床症状，而超声心动图或核素等检查示有左室功能不全的患者，推荐使用ACEI和BB。(2)在有临床症状的左室功能不全或终末期心脏病，推荐使用ACEI、BB、ARB和AA，联合使用袢利尿剂[3]。
2.3 糖尿病高血压患者抗高血压药物的选择
为将患者血压降至<130/80mmHg，通常需要联合使用2种或多种抗高血压药物。已有令人信服的证据，噻嗪类利尿剂、BB、A-CEI、ARB、和CCB对于改善这些患者的预后，减少心血管事件和脑卒中的发生有益。尽管噻嗪类利尿剂和BB对血脂和血糖代谢有一定不良影响，但对患者预后改善的作用肯定。CCB和ACEI/ARB在对预后硬终点的作用一致，差异无显著性。对于延缓糖尿病肾病进展和减少蛋白尿，ACEI和ARB具有优势作用。
2.4 慢性肾脏疾病高血压患者抗高血压药物的选择
为将这些患者血压降至<130/80mmHg，常需要联合使用三种或更多的抗高血压药物[4]。
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已有临床试验的证据表明，ACEI与ARB对于糖尿病和非糖尿病肾脏疾病的肾功能有保护作用，可延缓肾功能不全的恶化。在这些患者中使用ACEI和ARB时，只要不出现高钾血症，血清肌酐一定程度增高(高于用药前的基线水平的35%左右)是可以接受的，不要盲目停药。在晚期肾疾病(相应的血清肌酐水平2.5～3.0mg/dl或221～265μmol/L)通常需增大袢利尿剂的剂量。
2.5 脑血管病的高血压在降压时应注意
在脑卒中的急性期，急性降压的利弊如何尚不清楚。在病情稳定或改善之前，将血压控制在160/100mmHg左右的水平是合适的。病情稳定后仍应认真控制血压，联合使用ACEI和噻嗪类利尿剂，有利于减少脑卒中复发。
2.6 外周动脉疾病合并高血压的治疗
就未来10年发生心血管事件的危险性而言，外周动脉疾病与冠心病为等危症。所有的抗高血压药物适用于大多数的外周血管疾病的高血压患者。其他危险因素应有力控制，应使用阿司匹林[5]。
, 百拇医药
3 讨论
噻嗪类利尿剂较适用于轻、中度高血压，尤其适宜于老年人收缩期高血压及心力衰竭伴高血压的治疗。对Ⅰ级高血压无并发症或并存疾病的大多数首选噻嗪类利尿剂，对于盐敏感性高血压、肾实质高血压、原发性醛固酮增多症引起的高血压，利尿剂的降压效果好。利尿剂单独使用降压效果不佳时，可以和其他降压药物联合应用。同时噻嗪类利尿剂可增强其他抗高血压药物的降压效果，有利于提高高血压的控制率，又比其他药物便宜，是联合用药方案，包括新老固定复方制剂(如复方降压片、北京降压0号、海捷亚、新代文等)中不可缺少的部分。虽然小量噻嗪类利尿剂(6.25～12.5mg/d)有较好的辅助降压效果，但如果用量>25mg/d则有引起电解质紊乱、糖代谢与脂质代谢紊乱的缺点。即便对于无并发症的原发性高血压患者，也应按不同类型的病因和病理学特点合理选择不同种类的药物。对于继发性高血压，除治疗原发病外，利尿剂仅仅对肾实质性高血压和原醛效果好，并常须和其他降压药合用。因此，利尿剂虽然是一种价格便宜的常用降压药物，但不应过分突出利尿剂的地位，其应用应按不同患者的特点而个体化小剂量使用。
, http://www.100md.com
总之，对利尿剂的一些不良反应要做全面的分析，权衡利弊，合理应用，才能充分发挥利尿剂在高血屏治疗中的重要作用。
参考文献
[1] Wyngaarden,Smith,Bennetl Cecil.Textbook of medicine[J].B.Saunders Company,Philadelphia，Pennsylvania,1995,304.
[2] Chobanian AV,Bakris GL，Black HR,et al.The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention,Detection,Evaluation,and Treat-ment of High Blood Pressure:the JNC7report[J].JAMA,2003,289(19):2560～2572.
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[3] 叶任高,陆再英,编.内科学[M].北京:人民卫生出版社,2001,264～268.
[4] SHEP Cooperating Group.Prevention of stroke by antihypertensive drug treatment in older persons with isolated systolic hypertension.Final results of the Systolic Hypertension in the Elderly Program(SHEP)[J].JAMA,1991,265(24):3255～3264.
[5] 钱学贤,戴玉华,孔华宇,编.现代心血管病学[M].北京:人民军医出版社,1999,675～990., http://www.100md.com(冯飞)