应用损伤控制手术治疗危重创伤的体会
中图分类号：R641 文献标识码：A文章编号：1004-7484(2012)04-0215-02
严重腹部外伤由于上轻重，合并损伤多，治疗困难，死亡率高，国外报道应用创伤控制手术(DCS)救治严重创伤取得了较好的效果。我们自2002年以来应用DCS治疗严重腹部外伤13例，现报告如下:
1临床资料
1.1 一般资料本组患者13例，其中男9例，女4例，损伤情况如下:肝脏损伤10例次，其中Ⅱ度2例，Ⅲ度5例，Ⅳ度3例；脾脏损伤7例次，胰腺损伤4例次，其中Ⅱ度3例，Ⅲ度1例，小肠损伤9例次，单发损伤6例，多发损伤2例 ，结肠损伤5例次，4例单发，1例多发，膀胱损伤2例次，大血管损伤2例次，门静脉破裂1例髂静脉破裂1例，均有不同程度后腹膜血肿。伴胸外伤6例，颅脑外伤5例次，骨盆骨折3例次，四肢骨折2例次尿道断裂1例。
1.2 治疗方法补液 输血吸氧复温贯穿创伤救治的全过程，13例病人均采用DCS治疗。DCS可分为简单而有效处理致命损伤，止血清除污染，恢复肠道的连续性；针对低温凝血功能障碍酸中毒纠正内环境的紊乱，维持循环稳定的复苏阶段；确定性手术三个阶段。
, 百拇医药
1.3 结果
死亡4例:1例死于DSC的第一阶段，2例死于复苏中，1例死于严重的肺内感染。止血后转上级医院治疗2例，7例抢救成功。胆瘘、胰瘘、切口感染、肺内感染、尿道感染等发生率100%。正常关腹11例，仅缝合皮肤、使用输液袋减张关腹2例。
2. 讨论
损伤控制手术在严重外伤的急救、转运、进一步治疗过程中早就有所应用，上个世纪90年代国外学者升华为具体的理论及原则有要意义，这一新概念由我国黎介寿教授等一批院士倡导推广使用。外科医生认识到在危重损伤救治上不要盲目扩大手术范围，不要勉强一次手术完成，而应该主要处理危及病人生命的主要损伤，待内环境、循环稳定后再行确定性手术能提高抢救成功率，已被国内外学者的临床实践证实。DCS在损伤急救、转运和进一步治疗上有重大意义。损伤何时何地均可以发生，并不是何地都具有条件的医院和有抢救能力的医生，所以，DCS在基层医院尤为适用。不必强求DCS的纳入条件。
, 百拇医药
临床上，损伤患者有三个死亡高峰[1]，第二个死亡高峰常出现于伤后6-8小时内，多死于休克呼吸功能不全，或颅脑损伤。如伤后1小时抢救及时，大部分患者可以免于死亡，成为“黄金1小时”，要求院前急救迅速，院内综合治疗水平高。严重腹部外伤的内出血危及生命的主要原因，根据损伤就近抢救原则基层医院应用DCS可以为病人的转运创造条件，本组病例中2例经过简单的止血处理后转上级医院治疗。
DCS的适应症尚无统一标准，陆朝阳、孙备[2]等认为体温< 34o凝血酶原时间(PT)>19s、部分凝血酶原时间(PTT)> 60s、pH< 7.2积极做DCS准备。DCS在基层医院应用还应注意术中病人的承受能力以及循环是否稳定，即使病人没有达到上述指标也应考虑使用DCS。
严重腹部外伤的内出血危及生命的主要原因，DCS的第一阶段主要是止血、清除腹腔污染、恢复肠道的连续性：实质脏器损伤以腹腔填塞最常用；大血管损伤应修补后适当填塞；胃肠道破裂恢复其连续性，全层缝合胃肠道可减轻肠道内容物、细菌对腹腔的污染。早期的手术处理尽可能保护组织器官的功能。如果由于填塞物、脏器水肿和腹壁紧张等因素而不能无张力地关腹，应做简单的暂时性关腹：仅缝合皮肤或使用输液袋、补片做减张关腹。
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DCS第二阶段是积极恢复血容量，维持血流动力学稳定，重点针对低温、酸中毒、凝血功能障碍进一步纠正内环境紊乱，术后监测患者pH值、体温、PT、APTT。纠正凝血机制紊乱以新鲜全血为理想，也可以新鲜冷冻血浆和血小板、凝血酶原复合物。严重损伤后大量出血及广泛的组织间渗液导致全身组织发生严重且持续的低灌注和乏氧，细胞代谢从有氧状态向无氧状态过渡，产生大量的酸性代谢产物导致代谢性酸中毒，代谢性酸中毒治疗的基本原则是：扩容，提高动脉氧分压、提高碱贮备。方法是：①快速输入晶体液、全血或红细胞；②提高吸入氧浓度，使动脉血氧饱和度>95%；③补充碳酸氢钠：使动脉血pH恢复正常。复温包括保持室温，应用电热毯、湿化加热气体呼吸支持、加热输液等，使伤员恢复热平衡。待生命体征基本平稳，上述指标接近正常范围后行确定性手术。一般情况下第二阶段治疗48-72小时内环境可基本稳定。确定性手术包括取出填塞物、确切止血、去除失活的组织或器官以及重建手术。
计划外再手术 以下3种情况[3]，可能须行计划外再手(1)进行性出血；(2)残留消化道损伤导致全身炎症反应综合征和休克； (3) 腹腔室间隙综合征(ACS)。
, 百拇医药
DCS是严重创伤的一种救治新理念，应根据病人全身情况、损伤范围、手术者的技术、救治医院的条件等为病人设计最佳手术治疗方案。盲目使用DCS及排斥DCS都是不正确的。DCS的恰当合理的应用为患者去上级医院再次行确定性手术打下了良好的基础。在医疗技术和条件均有限的基层医院值得推广应用。
参考文献
[1] 苏鸿熙，刘世恒.现代多发伤治疗学[M].第1版.北京：人民军医出版社，1993:100～102.
[2] 陆朝阳，孙备，姜洪池，等.损伤控制手术治疗严重腹部外伤18例体会[J].中华外科杂志，2007，45(12)：926.
[3] 李宁.外科新理念损伤控制性手术[J].中国实用外科杂志，2007，27(1)：28～32., 百拇医药(王凤学)
严重腹部外伤由于上轻重，合并损伤多，治疗困难，死亡率高，国外报道应用创伤控制手术(DCS)救治严重创伤取得了较好的效果。我们自2002年以来应用DCS治疗严重腹部外伤13例，现报告如下:
1临床资料
1.1 一般资料本组患者13例，其中男9例，女4例，损伤情况如下:肝脏损伤10例次，其中Ⅱ度2例，Ⅲ度5例，Ⅳ度3例；脾脏损伤7例次，胰腺损伤4例次，其中Ⅱ度3例，Ⅲ度1例，小肠损伤9例次，单发损伤6例，多发损伤2例 ，结肠损伤5例次，4例单发，1例多发，膀胱损伤2例次，大血管损伤2例次，门静脉破裂1例髂静脉破裂1例，均有不同程度后腹膜血肿。伴胸外伤6例，颅脑外伤5例次，骨盆骨折3例次，四肢骨折2例次尿道断裂1例。
1.2 治疗方法补液 输血吸氧复温贯穿创伤救治的全过程，13例病人均采用DCS治疗。DCS可分为简单而有效处理致命损伤，止血清除污染，恢复肠道的连续性；针对低温凝血功能障碍酸中毒纠正内环境的紊乱，维持循环稳定的复苏阶段；确定性手术三个阶段。
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1.3 结果
死亡4例:1例死于DSC的第一阶段，2例死于复苏中，1例死于严重的肺内感染。止血后转上级医院治疗2例，7例抢救成功。胆瘘、胰瘘、切口感染、肺内感染、尿道感染等发生率100%。正常关腹11例，仅缝合皮肤、使用输液袋减张关腹2例。
2. 讨论
损伤控制手术在严重外伤的急救、转运、进一步治疗过程中早就有所应用，上个世纪90年代国外学者升华为具体的理论及原则有要意义，这一新概念由我国黎介寿教授等一批院士倡导推广使用。外科医生认识到在危重损伤救治上不要盲目扩大手术范围，不要勉强一次手术完成，而应该主要处理危及病人生命的主要损伤，待内环境、循环稳定后再行确定性手术能提高抢救成功率，已被国内外学者的临床实践证实。DCS在损伤急救、转运和进一步治疗上有重大意义。损伤何时何地均可以发生，并不是何地都具有条件的医院和有抢救能力的医生，所以，DCS在基层医院尤为适用。不必强求DCS的纳入条件。
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临床上，损伤患者有三个死亡高峰[1]，第二个死亡高峰常出现于伤后6-8小时内，多死于休克呼吸功能不全，或颅脑损伤。如伤后1小时抢救及时，大部分患者可以免于死亡，成为“黄金1小时”，要求院前急救迅速，院内综合治疗水平高。严重腹部外伤的内出血危及生命的主要原因，根据损伤就近抢救原则基层医院应用DCS可以为病人的转运创造条件，本组病例中2例经过简单的止血处理后转上级医院治疗。
DCS的适应症尚无统一标准，陆朝阳、孙备[2]等认为体温< 34o凝血酶原时间(PT)>19s、部分凝血酶原时间(PTT)> 60s、pH< 7.2积极做DCS准备。DCS在基层医院应用还应注意术中病人的承受能力以及循环是否稳定，即使病人没有达到上述指标也应考虑使用DCS。
严重腹部外伤的内出血危及生命的主要原因，DCS的第一阶段主要是止血、清除腹腔污染、恢复肠道的连续性：实质脏器损伤以腹腔填塞最常用；大血管损伤应修补后适当填塞；胃肠道破裂恢复其连续性，全层缝合胃肠道可减轻肠道内容物、细菌对腹腔的污染。早期的手术处理尽可能保护组织器官的功能。如果由于填塞物、脏器水肿和腹壁紧张等因素而不能无张力地关腹，应做简单的暂时性关腹：仅缝合皮肤或使用输液袋、补片做减张关腹。
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DCS第二阶段是积极恢复血容量，维持血流动力学稳定，重点针对低温、酸中毒、凝血功能障碍进一步纠正内环境紊乱，术后监测患者pH值、体温、PT、APTT。纠正凝血机制紊乱以新鲜全血为理想，也可以新鲜冷冻血浆和血小板、凝血酶原复合物。严重损伤后大量出血及广泛的组织间渗液导致全身组织发生严重且持续的低灌注和乏氧，细胞代谢从有氧状态向无氧状态过渡，产生大量的酸性代谢产物导致代谢性酸中毒，代谢性酸中毒治疗的基本原则是：扩容，提高动脉氧分压、提高碱贮备。方法是：①快速输入晶体液、全血或红细胞；②提高吸入氧浓度，使动脉血氧饱和度>95%；③补充碳酸氢钠：使动脉血pH恢复正常。复温包括保持室温，应用电热毯、湿化加热气体呼吸支持、加热输液等，使伤员恢复热平衡。待生命体征基本平稳，上述指标接近正常范围后行确定性手术。一般情况下第二阶段治疗48-72小时内环境可基本稳定。确定性手术包括取出填塞物、确切止血、去除失活的组织或器官以及重建手术。
计划外再手术 以下3种情况[3]，可能须行计划外再手(1)进行性出血；(2)残留消化道损伤导致全身炎症反应综合征和休克； (3) 腹腔室间隙综合征(ACS)。
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DCS是严重创伤的一种救治新理念，应根据病人全身情况、损伤范围、手术者的技术、救治医院的条件等为病人设计最佳手术治疗方案。盲目使用DCS及排斥DCS都是不正确的。DCS的恰当合理的应用为患者去上级医院再次行确定性手术打下了良好的基础。在医疗技术和条件均有限的基层医院值得推广应用。
参考文献
[1] 苏鸿熙，刘世恒.现代多发伤治疗学[M].第1版.北京：人民军医出版社，1993:100～102.
[2] 陆朝阳，孙备，姜洪池，等.损伤控制手术治疗严重腹部外伤18例体会[J].中华外科杂志，2007，45(12)：926.
[3] 李宁.外科新理念损伤控制性手术[J].中国实用外科杂志，2007，27(1)：28～32., 百拇医药(王凤学)