阑尾切除术后无切口感染601例的探讨
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参见附件。
中图分类号：R65 文献标识码：A文章编号：1004-7484(2012)06-0200-03
我院外科于2008年10月～2011年10月进行阑尾切除术，601例患者均无切口感染，因此，就其手术中、术后预防进行讨论。
1 临床资料
我院从2008年10月~2011年10月共收治阑尾炎手术病人601例。其中年龄最大83岁，最小4岁。男281例，占46.8%；女320例，占53.2%；男女之比为1：1.14。发病至手术时间最长5天，最短8h;手术过程(时间)20min61例，30～60min73例，超过1h12例，顺行切除阑尾310例，逆行切除阑尾145例，腹腔内放置盘管引流38例，均用戳孔引出体外固定，所有患者术中均用5%甲硝唑液冲洗伤口，术后应用甲培新加甲硝唑399例，术后应用洛美沙星加甲硝唑202例，全组病例无一例术后切口感染。术后切口均1期愈合，无1例切口感染。相应随访亦未见1例迟发性切口感染。全部标本经病理检查证实。阑尾病理分类见下表。
附表 阑尾病理分类表
类型 例数占%
急性化脓性阑尾炎 34958.6
急性单纯性阑尾炎7712.81
慢性阑尾炎复发7111.01
急性坏疽性阑尾炎60 9.98
急性穿孔性阑尾炎29 4.82
阑尾脓肿15 2.49
注：①以往有阑尾炎史，入院时急性发作者，术中见有慢性纤维粘连者，均列入慢性阑尾炎；②阑尾脓肿经保守治愈后择期手术及急发作因肌卫包块扪摸不清而术中证实者，均列入阑尾脓肿。
病例张xx，男，47岁，因右下腹痛，肿块，于2008年9月11日在上级医院拟“髂窝脓肿”作剖腹探查脓肿引流术。术后拆线出院回家1周，突然切口部分裂开，溢出大量脓液而来我院。以换敷，抗感染处理，裂开脓腔渐缩小，但有一窦道始终不愈，有脓性液体溢出。在X线碘油造影失败情况下，于2009年1月9日，在连硬麻醉下行窦道切除术，术中分离方知窦道有一小管腔进入腹腔与盲肠相通，并与穿孔机化阑尾造成之脓腔相通，实为阑尾脓肿所致结肠瘘。1期切除瘘道及阑尾，术后恢复良好，切口1期愈合，随访至今，病人良好。如术中草率行事，势必再次手术，造成病人更大痛苦，特别提到的是，自从灭滴灵应用于抗厌氧菌感染以来，我们常规以洛美沙星、灭滴灵联合应用于治疗阑尾炎，其治疗效果阴显优于以往，切口感染率降至为零。所以在601例阑尾炎手术的成功上，我们得益非浅，浅析体会如下。
2体会
切口感染是阑尾切除术后最常见的并发症，根据其感染源的不同，可分为内源性和外源性感染。近年来已证实阑尾切口感染主要是由内源性感染，大多为厌氧菌感染所致。穿孔性阑尾炎感染率更高。1年来我们采用了各种预防措施，使切口感染率明显下降，我院外科近2年行阑尾切除术184例，无一例切口感染，主要做法是以下几点。
2.1 及早手术
对急性阑尾炎早期诊断，有手术指征者应及早手术，是防止加重阑尾化脓，预防切口感染的关键，阑尾一旦化脓穿孔，腹腔内感染严重使切口感染率明显上升，发病至手术时间越长，切口感染的机会就越大。
2.2 熟练掌握操作方法
缩短手术时间，阑尾尽量不要撞击伤口，是防止切口感染的主要措施，长时间的牵拉加重了切口局部组织缺血缺氧和损伤，降低了局部组织的抗菌能力，手术时间过长也增加了感染切口的机会。
2.3 关键是保护切口
特别是阑尾化脓穿孔腹腔内有脓液时，切开腹膜前准备好吸引器，腹膜切一小口吸净脓液时再扩大切开腹膜，用4把直钳分别在上、下两个角及内外两侧夹将腹膜翻在护皮巾上，用腹膜掩盖保护切口，可避免切口感染。
2.4 尽可能做顺行切除阑尾
逆行切除阑尾时，阑尾不能及时取出，两残端不能及时包埋和切除，增加了感染切口机会。为此我们主张尽量做顺行切除阑尾。但在迫不得已的情况下，切断阑尾时首先用碘酒或石碳酸灼烧两端阑尾残端，荷包包埋阑尾残近端，然后取出阑尾，减少阑尾切口感染机会。
2.5 引流充分与放置部位
当腹腔感染严重时，用甲硝唑+生理盐水冲洗腹腔及手术野并吸净，在阑尾区盆腔内放置引流管，另戳孔引出行皮外固定，不可从原切口引出，避免影响切口对合及引流物感染切口，影响愈合。
2.6 用甲硝唑冲洗切口
众所周知甲硝唑是治疗厌氧菌感染的首选药物，关闭腹膜后用50%甲硝唑液冲洗切口逐层缝合，可降低切口的感染率。
2.7联合用药
阑尾炎以大肠杆菌等革兰阴性杆菌与厌氧菌的混合感染占主要地位，采用甲培新和洛美沙星加甲硝唑的联用，具有抗菌谱广，价格相对低的优点，是防止切口感染的有效方法。
2.8 无菌观念
手术室空间消毒，器械用品消毒，病人手术部位的消毒，铺单，手术人员的无菌观念，也是防止切口感染的重要因素之一。
总之，切口保护好，手术时间短，抗生素应用合理，手术人员无菌观念强是防止切口感染之关键。
1 抗生素使用方面
因我们是农村基层医院，一方面考虑病人经济上的承受能力；另一方面为减少不必要的浪费，均使用普通抗生素，没有1例使用高档抗生素，术前术中常规使用Gent amycine十Metronidzol,病情严重者加用ampicillinegtt,以治疗腹膜炎的“金标准”处理。一般用至术后第3天，复查血象后改Gent amycine im;加Metronidzolpo。术前术中使用抗生素，为保持血液中抗生素的峰浓度，增加机体的抗菌能力，以此达到预防切口感染的目的。从601例阑尾炎手术病人的使用中体会，效果满意。
2手术方面
我们虽然在使用抗生素上观念更新，但仍把重点寄望于手术操作上。
2.1麻醉：我们对一般成年人均采用连续硬膜外麻醉，摒弃以往的腰麻，这样既达到满意的麻醉效果，又减少了腰麻并发症多的弊病。增加了适应征，并可对难以处理的阑尾手术，能随时延长麻醉时间。对小儿即以基础麻醉加局麻(氯胺酮静脉注射十局部麻醉)。对老年患者，由于基层医院条件之故，一般选用连硬麻，并借助心电图监护，未曾发生1例麻醉意外。
2.2 切口：对一般病情者，诸如单纯性，化脓性阑尾炎均采用麦氏小切口中，约3~4cm,，既对组织的损伤及机体的骚扰减少到最低程度，又不致影响手术的操作。如病情重笃、复杂者，估计坏疽穿孔者，一般采用腹直肌旁切口，便于术中探查及手术的操作。
2.3根部处理：根部常规4号线结扎，残端石碳酸、酒精涂擦后，荷包缝合包埋，系膜覆盖。根部组织炎症重，脆弱，估计难以荷包缝合者，即单纯结缝扎处理，系膜或回盲部皱臂短盖残端；其过短紧则不予覆盖。至今未发生1例阑尾切除术后残株炎。
2.4冲洗：对炎症较轻，单纯性阑尾炎患者，一般不予冲洗。对炎症较重 ......
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