瑞芬太尼联合硝酸甘油降压在脊柱外科手术的应用研究
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[摘要]目的：比较瑞芬太尼、硝酸甘油以及瑞芬太尼联合硝酸甘油在脊柱外科手术中控制性降压麻醉的临床效果及安全性。方法：选择近年来在气管插管全麻下行脊柱外科手术的102例患者，按控制性降压麻醉方法的不同分为瑞芬太尼组(30例)、硝酸甘油组(32例)和瑞芬太尼联合硝酸甘油组(40例)。观察三组患者控制性降压前即刻、降压后30min及手术后结束时的平均动脉压(MAP)和心率(HR)以及降压停止后MAP水平恢复到降压前的时间，术中出血量和手术时间。结果：三组术中平均出血量、平均手术时间差异均无统计学意义(P>0.05)。术中三组患者在控制性降压过程中，降压后30min MAP均较控制性降压前明显下降(P均<0.05)，且在手术结束时能基本恢复至控制性降压前水平，瑞芬太尼组和瑞芬太尼联合硝酸甘油组血压恢复时间均明显短于硝酸甘油组(P<0.05)；硝酸甘油组患者降压后30min HR较控制性降压前明显加快(P<0.05)，而瑞芬太尼组较降压前明显减慢(P<0.05)，且均能在手术结束时恢复至控制性降压前水平，瑞芬太尼联合硝酸甘油组HR在整个手术过程中无明显变化(P>0.05)。结论：硝酸甘油和瑞芬太尼联合应用于脊柱手术的控制性降压安全、有效，能达到取长补短的效果，值得临床推广。
关键词:瑞芬太尼；硝酸甘油；控制性降压；脊柱手术
中图分类号：R622 文献标识码：A 文章编号：1004-7484(2012)06-0107-03
脊柱外科手术往往出血量较大，止血困难，给手术带来了很大的困难。如何有效地减少脊柱手术术中出血量，提高手术的安全性，受到了广大的关注。近年来，控制性降压在临床手术中得到了较为广泛的应用，且取得了较为满意的效果。现结合我院在控制性降压下进行脊柱手术患者的临床资料进行回顾，对比分析不同控制性降压方法在临床应用的中安全性及有效性，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料选择2008年6月~2011年6月我院收治的择期行脊柱手术102例患者为研究对象，所有患者均经详细病史采集、查体及相关辅助检查明确诊断，根据美国麻醉医师协会(ASA)制定的诊断标准确定为ASA Ⅰ~Ⅱ级。男63例，女39例，年龄24~62岁，根据麻醉方法的不同分为瑞芬太尼组(30例)、硝酸甘油组(32例)和瑞芬太尼联合硝酸甘油组(40例)。所有患者均无心、肺、脑、肝、肾等重要脏器疾病及高血压，且三组患者在性别、年龄、ASA分级等方面差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2麻醉方法所有患者均在术前30min肌注苯巴比妥钠0.1g，阿托品0.5mg。所有患者均缓慢依次静注咪唑安定0.1mg/kg，芬太尼3μg/kg，维库溴铵0.10~0.12mg/kg，异丙酚1~2mg/kg进行麻醉诱导，诱导后行气管插管，间歇正压通气。术中间断泵入异氟醚1%~2%，异丙酚5~8mg/(kg·h)，维库溴铵0.04mg/kg维持肌松，并根据需要静注芬太尼0.05mg。1.3控制性降压降压开始前配置0.01%硝酸甘油溶液和0.002%瑞芬太尼溶液，控制性降压以维持平均动脉压(MAP)在基础值的70%为宜。硝酸甘油组从0.1ml/(kg·h)速度开始泵入，每次调整幅度约为1ml。瑞芬太尼组以0.15ml/(kg·h)泵入。瑞芬太尼联合硝酸甘油组根据以上泵入方式进行联合泵入。所有患者均于手术结束前20min停用瑞芬太尼与硝酸甘油。
1.4观察指标所有患者麻醉及手术全程对心电图(ECG)、心率(HR)、血氧饱和度(SpO2)、呼吸末二氧化碳分压(PCO2)进行监测，术中均行左桡动脉穿刺置管对平均动脉压进行监测记录三组患者控制性降压前即刻、降压后30min及手术结束时的平均动脉压(MAP)和心率(HR)以及降压停止后MAP水平恢复到降压前的时间，术中出血量和手术时间。
1.5统计学处理应用PEMS 3.1医学统计学软件对数据进行处理，计量资料用均数±标准差表示，采用t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
所有患者均顺利完成降压，手术过程顺利，术后随访48h未出现严重并发症。瑞芬太尼组、硝酸甘油组和瑞芬太尼联合硝酸甘油组术中平均出血量分别为(432.4±45.2)ml、(435.6±43.8)ml、(429.8±43.7)ml，三组差异无统计学意义(P>0.05)；平均手术时间分别为(3.6±0.3)h、(3.5±0.3)h、(3.4±0.2)h，三组差异亦无统计学意义(P>0.05)。术中三组患者在控制性降压过程中，降压后30min MAP均较控制性降压前明显下降(P均<0.05)，且在手术结束时能基本恢复至控制性降压前水平，在停止控制性降压后血压恢复时间分别为(12.6±3.4)min、(26.8±2.7)min、(10.1±2.4)min，瑞芬太尼组和瑞芬太尼联合硝酸甘油组血压恢复时间均明显短于硝酸甘油组(P<0.05)；硝酸甘油组患者降压后30min HR较控制性降压前明显加快(P<0.05)，而瑞芬太尼组较降压前明显减慢(P<0.05)，且均能在手术结束时恢复至控制性降压前水平，瑞芬太尼联合硝酸甘油组HR在整个手术过程中无明显变化(P>0.05)。见表1。
表1三组患者术中MAP、HR变化情况
组别时间MAP(mmHg)HR(次/min)
硝酸甘油组控制性降压前即刻87.6±11.875.4±12.6
降压后30min63.8±8.684.6±14.2
手术结束时79.7±10.278.4±12.6
瑞芬太尼组控制性降压前即刻88.2±12.474.4±11.8
降压后30min62.4±8.964.7±8.6
手术结束时86.4±9.270.2±9.5
瑞芬太尼联合硝酸甘油组控制性降压前即刻87.6±11.875.1±12.4
降压后30min62.1±8.874.5±11.9
手术结束时86.7±9.674.9±12.1
3讨论
控制性降压是指全麻下将平均动脉压控制在60mmHg左右[1]，其主要目的是减少术中出血，使术野清晰，提高了手术的准确度，降低了术中血管及神经的误伤率，有助于手术的操作，缩短手术时间，减少术中结扎烧灼组织，有助于降低水肿程度。麻醉中的控制性降压方法较多，选择一种更为安全可靠的降压方式尤为关键。
硝酸甘油主要作用于容量血管，使静脉扩张，减少回心血量，使动脉压降低，同时扩张动脉血管，有助于心肌供氧，在临床应用中未发现明显的毒性反应及反跳，但会使患者出现轻度的心率加快。瑞芬太尼是一种芬太尼类的U型阿片受体激动剂，其不仅具有很好的镇痛效果，且静脉注射后起效快，同时注射时间对其半衰期不产生影响。微泵输注瑞芬太尼的可控性更好，剂量为2μg/kg时对心率和血压的影响较小，使用瑞芬太尼<10μg/kg能有效地降低血压(降低10%~40%)，同时使心率轻微减慢[2]，在保持患者血容量充足的情况下非常适用于控制性降压，并能安全用于脊柱手术患者[3]。硝酸甘油和瑞芬太尼联合应用进行控制性降压 ......
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