小骨窗治疗出血性脑卒中86例体会
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[摘要]目的:探索小骨窗开颅手术治疗出血性脑卒中的临床疗效。方法:对我院近年来收治的149例出血性脑卒中患者的临床资料进行回顾性分析，所选择患者无脑动脉瘤患者，根据治疗方法的不同分为治疗组和对照组，治疗组86例，为行小骨窗开颅术的患者；对照组63例，为行大骨瓣开颅术治疗的患者，对比分析两组患者的临床疗效、术后神经功能缺损评分改善情况以及意识障碍恢复时间等。结果:治疗组总有效率为90.7%；对照组患者总有效率为79.4%，治疗组患者总有效率明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。治疗组术后意识障碍恢复时间和住院时间均明显短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05或0.01)；神经功能缺损评分改善情况也明显优于对照组(P<0.01)。结论:小骨窗开颅术治疗出血性脑卒中具有迅速缓解颅内压，减少继发性脑损伤等优点，能有效提高患者生存率，改善生存质量，且术后恢复较快，值得临床推广应用。
关键词:小骨窗开颅术；大骨瓣开颅术；出血性脑卒中
中图分类号：R648 文献标识码：A 文章编号：1004-7484(2012)06-0109-03
出血性脑卒中是一种以急性起病、局灶性或弥漫性脑功能缺失为共同特征的脑血管疾病，主要包括脑出血和蛛网膜下腔出血。出血性脑卒中是一种常见病、多发病，由于其较高的致残率和病死率，越来越受到患者及广大医务工作者的重视。随着CT在临床诊治中的广泛应用，出血性脑卒中的治疗不断发展为以手术疗法为主。传统的手术方法主要以大骨瓣开颅术为主，通过解除血肿对脑组织的压迫，彻底清除血肿，但往往存在手术时间长、创伤大等缺点[1]。近年来，小骨窗开颅手术治疗出血性脑卒，有效解决大骨瓣开颅术中存在的问题，在临床上发现了很多优点。现结合我院应用以上两种方法治疗出血性脑卒中患者的临床资料，对两组方法的临床疗效及优缺点进行对比分析，报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料选择我院2008年6月~2011年6月收治的出血性脑卒中患者149例为研究对象，所有患者均经详细病史采集、查体及CT等相关辅助检查明确诊断为出血性脑卒中，排除脑动脉瘤病例。根据手术方法的不同分为治疗组和对照组。治疗组86例，男52例，女性34例，年龄,42~68岁，平均(49.8±7.4)岁；其中基底节区出血44例，丘脑出血35例，蛛网膜下腔出血7例；神经功能缺损评分(NHISS)平均为(40.2±1.4)分。对照组63例，男19例，女21例；年龄43~67岁，平均(50.1±6.9)岁；血肿部位：基底节区出血31例，丘脑出血26例，蛛网膜下腔出血6例；神经功能缺损评分(NHISS)平均为(39.8±1.3)分。两组患者在性别、年龄、血肿部位、神经功能缺损程度等方面差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2手术方法
1.2.1治疗组均行小骨窗开颅术，根据CT或MRI辅助检查，明确患者脑部血肿的位置。患者在局麻或局麻加强化下，行纵向头皮直切口，长度约5cm，尽量避开患者头部功能区以及外侧裂大血管区。应用小乳突撑开器显露颅骨，颅骨电钻钻孔，骨蜡止血后十字剪开硬脑膜，选择无血管处双极电凝软脑膜，取脑穿针试抽吸确定出血灶。用脑压板分离脑组织直达血肿腔。吸引器吸除凝血块，直视下双极电凝出血点。对已破入脑室的血肿，可在凝血块清除及有效止血后经原创腔置入内径3mm硅胶管，深入脑室1.5～2.0cm，外端另戳一口引出，缝线固定妥当[2]。血肿清理干净结束手术时硬脑膜缝合二针，以防止头皮下渗血进入硬脑膜下。置入脑室引流管外接无菌引流袋，待血性脑脊液无明显外流后，复查CT如脑室无积血则拔除之，如尚积存残留血液，则在无菌操作下，注入尿激酶1万U+生理盐水5ml，夹管2h后开放。之后视情况每日重复应用1～2次，直至血肿完全吸收或引流出。脑室引流管应妥善护理，定时更换敷料，严格无菌操作，拔除时间一般不超过1周。
1.2.2对照组均行大骨瓣开颅术，术者根据CT显现的OM基线，在血肿距离颅骨最近处选择皮层下血肿骨窗，基底节区血肿靠前者作外侧裂入颅，偏后者及中间者作颞部入路，经颞中回进入血肿腔[3]。手术时作约12~15cm的弧形切口，骨瓣直径约为8~10cm，铣刀去除骨瓣，放射状剪开硬膜。彻底止血，术后常规置引流管。
观察两组患者术后意识障碍的恢复情况，同时根据神经功能缺损评分比较两组患者的神经功能改善情况。
1.3疗效评价标准参照日常生活能力评估(ADL)[4]对临床疗效进行评估。I级：患者脑部出血症状完全消失，可正常工作；Ⅱ级：患者脑部血肿切除效果理想，生活基本自理，但部分行为需要人为照顾；Ⅲ级：手术治疗效果不明显，生活完全不能自理；Ⅳ级：手术治疗效果较差，患者为植物生存状态；V级：手术失败，患者在术中或术后死亡。总有效率= (I级例数+Ⅱ级例数)/总例数。
1.4统计学方法应用PEMS3.1医学统计学软件对数据进行处理，计量资料用均数±标准差表示，采用t检验，计数资料比较采用卡方检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
治疗组患者术后I级58例，Ⅱ级20例，Ⅲ级7例，Ⅳ级1例，V级0例，总有效率为90.7%；对照组患者术后I级34例，Ⅱ级16例，Ⅲ级10例，Ⅳ级2例，V级0例，总有效率为79.4%，治疗组患者总有效率明显高于对照组，差异有统计学意义(χ2=3.8570，P<0.05)。治疗组术后意识障碍恢复时间和住院时间均明显短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05或0.01)；神经缺损评分改善情况也明显优于对照组(P<0.01)。见表1。
表1两组患者术后意识障碍恢复时间及神经功能缺损评分改善情况比较
组别例数术后意识障碍恢复时间(d)神经功能缺损评分改善情况(分)住院时间(d)
术前术后改善
治疗组865.1±1.740.2±1.411.4±2.327.9±1.810.6±3.2
对照组637.8±3.339.8±1.318.7±2.620.6±2.414.8±2.1
t值5.94221.775218.107420.31689.6591
P<0.05>0.05<0.01<0.01<0.01
3讨论
出血性脑卒中的发病机制为由于脑组织局部出血后形成血肿，进而造成局部神经细胞损伤，脑组织软化、受压、坏死，并随着血肿的增大而增大。在脑出血患者的临床治疗中，手术治疗的目的是及早清除脑内血肿，挽救血肿周围脑组织的功能，进而达到有效降低患者的致残率和致死率的效果。对于出血性脑卒中患者，迅速、彻底地清除颅内血肿，解除占位效应是治疗的主要目的，也是达到较为理想治疗效果的关键。随着CT的普及，本病的诊断相对简化，而且对出血部位也能做到准确定位和定量，为外科手术治疗提供了重要的依据。
近年来，小骨窗开颅手术在出血性脑卒中的治疗中取得了较好的临床效果，具有良好的安全性及实效性。与以往的大骨瓣开颅术相比，小骨窗开颅手术同样具有视野开阔、止血彻底、操作简便等特点，另外小骨窗开颅手术对患者的创伤相对较小、无需在全麻下进行 ......
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