动脉导管未闭介入治疗68例
[摘要]目的：探讨经导管介入治疗动脉导管未闭(PDA)的疗效及安全性。方法：回顾性分析2008年10月至2010年12月我中心68例接受PDA介入封堵的患者资料，术前经心脏彩超筛查，术中、术后测肺动脉压及主动脉弓造影，术后3-12月。结果：68例患者64例术中即刻完全成功封堵，4例因仅1mm导丝难以通过而放弃手术。64例手术患者经随访均无并发症出现。结论：经导管介入封堵治疗PDA创伤小、操作简便、安全有效、并发症少，是治疗PDA的首选方法。
关键词 动脉导管未闭；经导管封堵；回顾性分析；疗效
中图分类号：R628文献标识码:A 文章编号：1004-7484(2012)08-0125-02
目前动脉导管未闭(patent ductus arteriosus，PDA)的治疗主要有外科开胸修补和内科介入治疗，这两种方法的成功率和复发率，以及近、远期疗效接近，虽然外科开胸手术治疗成功率较高，但由于其创伤大、术后并发症相对较多及有明显的手术瘢痕等原因，而介人手术创伤小，恢复快，无疤痕，更易被患者接受。目前动脉导管介入封堵术在技术上已经成熟，有逐步取代外科手术的趋势，成为动脉导管未闭(PDA)的首选治疗方法。本文回顾性分析我院使用国产封堵器介入封堵治疗动脉导未闭的临床效果，并评价其随访结果。
, 百拇医药
1 对象和方法
1.1 对象
2008年10月～2010年12月，PDA患儿68(男25，女43)例，行动脉导管介入封堵术。年龄4～16(平均9)岁，体重8～53(平均29.5)kg。术前均经过临床体检、心电图、胸片和超声心动图等检查证实为PDA，长8～11mm内径3～8mm均为管型，无合并畸形。肺动脉压正常者49例，轻度增高10例，中度增高9例。
1.2 器械
国产动脉导管封堵器，是一种可自膨胀的蘑菇伞，由镍钛合金丝编织而成的蘑菇伞型装置，内缝三层聚酯膜防漏并用以促进血栓形成。根据封堵器“腰”的直径分为若干型号，外径：4～18mm，长7～8mm。输送装置包括内芯和外鞘，鞘管内径6～9F。
1.3 操作过程 7岁以下患儿均采用氯胺酮全麻，7岁以上患者采用局麻。麻醉后用seldinger法分别穿刺股动、静脉，置入鞘管，后立即给予100UI/kg肝素化，并经股静脉送入右心导管测量患者肺动脉压，沿股动脉送入猪尾导管至主动脉弓和降主动脉交界处行侧位90°造影，以了解动脉导管的位置、形态和大小。常规右心导管从肺动脉经动脉导管进入降主动脉，置入260cm交换导丝，将输送鞘沿导丝送入降主动脉，撤除导丝和内鞘。选择比PDA最窄径大2～4mm的封堵器，与推送杆顶丝拧紧，收入短鞘内，用生理盐水排净气泡。将封堵器送至降主动脉部分释放，回拉使其贴近动脉导管降主动脉开口处，回撤外鞘完全释放封堵器，使其“腰部”置于PDA最窄处。听诊无杂音后，并重复主动脉造影，无明显中央型分流，反复推拉推送杆证实封堵器固定牢固后，逆时针旋转推送杆将其与封堵器分离。封堵后10min再次测量肺动脉压，并撤除所有鞘管和导管，压迫止血，加压包扎，结束手术。术后常规服用阿司匹林肠溶片，剂量3-5mg/(kg.d)，持续半年，并在术后24h、1月、6月、12月行胸片和彩色多普勒超声心动图随访。
, 百拇医药
2 结果
68例患儿64例术中即刻完全成功封堵，4例因仅1mm导丝难以通过而放弃手术。64例成功者降主动脉造影PDA最窄径3～8mm，置入封堵器的6～14mm。手术时间40～90min，术后听诊，7例有轻度收缩期杂音，24h后杂音消失，57例术后造影有明显的“腰部”切迹，5例导管较粗无明显切迹，术后57例主动脉造影无残余分流，听诊无杂音；7例术后造影有雾状分流，无中央型分流，术后24h超声心动图及听诊证实无残余分流及心脏杂音。所有患儿均未发生溶血和栓塞，均于术后2～3d出院。术后定期复查心电图、胸片和Doppler超声心动图随访，随访时间为术后1～12个月，全部患儿临床症状消失，无封堵器破损和移位、肺动脉和降主动脉梗阻，18例肺动脉高压患儿均降至正常范围。
3 讨论
1966年Poustmann首次采用封堵术治疗动脉导管未闭，此后各种类型的弹簧圈和封堵器应用于临床，临床效果也不尽相同。Cook可分离弹簧圈适于关闭小型PDA(<2mm)，关闭大型PDA时容易出现残余分流、溶血和脱落。1998年，Masura[1]等首次报道使用Amplatzer封堵器治疗PDA成功，同时期国产新型PDA封堵器也成功应用于临床[2]，该封堵器是为封堵中到大型PDA而设计的，近年来在临床上已广泛应用，降低了残余分流、栓塞和溶血的发生，尤其适用于大型PDA。与其它封堵器如双面伞、可控弹簧圈等相比，Amplatzer 导管封堵器作了几点改进，降低了残余分流的发生；可重新置放和回收，减少了栓塞的发生；所需的输送鞘6～8F，适合儿童与成人。近几年来国产封堵器相继问世，质量与性能已能与Amplatzer相媲美。因此给中低收入的患者带来了福音。
, 百拇医药
清晰的造影显示和准确的测量是PDA封堵成功的关键。取90°造影，猪尾管侧孔在PDA开口上2cm，圈部朝向主动脉下壁造影，仔细测量PDA内径，观察PDA类型，与气管的关系，选择所测PDA内径最细部2～6mm的封堵伞。封堵伞到位释放后，其腰部有轻度凹陷为好，可不用心脏超声监测，仅通过造影和听诊就可达到满意可靠的效果。本组最后23例术中未用心脏超声监测。因此PDA封堵完成后，推送杆拧掉之前检查“腰部”切迹，听诊无连续性杂音，造影无中央型分流，缺一不可。
目前，介入封堵治疗PDA具有适应症广、操作简便、创伤小、无瘢痕等明显优势，其技术已成熟，且具有疗效可靠、安全系数大、成功率高、恢复快、并发症少、明显缩短了住院时间，可作为治疗PDA的首选方法。由于进口封堵器价格昂贵，使先天性心脏病的介入治疗受到限制， 随着国产Amplatzer封堵器的诞生和普及，费用大为降低，我们中心通过应用国产封堵器治疗PDA，手术成功率高，适用于各种直径左向右分流的PDA封堵，价格较低，适合于我国国情，适用于我国中低收入患者，不失是一种安全有效的方法。
参考文献
[1]程佶，刘杨，范崇济，婴儿动脉导管未闭的介入治疗[J].当代医学，2009,15(15)：113～114.
[2]秦永文，胡建强，赵仙先，等.应用国产蘑菇伞形封堵器治疗未闭动脉导管二例报告[J].第二军医大学学报，2000，21(5)：495～496., 百拇医药(张辉 范太兵)
关键词 动脉导管未闭；经导管封堵；回顾性分析；疗效
中图分类号：R628文献标识码:A 文章编号：1004-7484(2012)08-0125-02
目前动脉导管未闭(patent ductus arteriosus，PDA)的治疗主要有外科开胸修补和内科介入治疗，这两种方法的成功率和复发率，以及近、远期疗效接近，虽然外科开胸手术治疗成功率较高，但由于其创伤大、术后并发症相对较多及有明显的手术瘢痕等原因，而介人手术创伤小，恢复快，无疤痕，更易被患者接受。目前动脉导管介入封堵术在技术上已经成熟，有逐步取代外科手术的趋势，成为动脉导管未闭(PDA)的首选治疗方法。本文回顾性分析我院使用国产封堵器介入封堵治疗动脉导未闭的临床效果，并评价其随访结果。
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1 对象和方法
1.1 对象
2008年10月～2010年12月，PDA患儿68(男25，女43)例，行动脉导管介入封堵术。年龄4～16(平均9)岁，体重8～53(平均29.5)kg。术前均经过临床体检、心电图、胸片和超声心动图等检查证实为PDA，长8～11mm内径3～8mm均为管型，无合并畸形。肺动脉压正常者49例，轻度增高10例，中度增高9例。
1.2 器械
国产动脉导管封堵器，是一种可自膨胀的蘑菇伞，由镍钛合金丝编织而成的蘑菇伞型装置，内缝三层聚酯膜防漏并用以促进血栓形成。根据封堵器“腰”的直径分为若干型号，外径：4～18mm，长7～8mm。输送装置包括内芯和外鞘，鞘管内径6～9F。
1.3 操作过程 7岁以下患儿均采用氯胺酮全麻，7岁以上患者采用局麻。麻醉后用seldinger法分别穿刺股动、静脉，置入鞘管，后立即给予100UI/kg肝素化，并经股静脉送入右心导管测量患者肺动脉压，沿股动脉送入猪尾导管至主动脉弓和降主动脉交界处行侧位90°造影，以了解动脉导管的位置、形态和大小。常规右心导管从肺动脉经动脉导管进入降主动脉，置入260cm交换导丝，将输送鞘沿导丝送入降主动脉，撤除导丝和内鞘。选择比PDA最窄径大2～4mm的封堵器，与推送杆顶丝拧紧，收入短鞘内，用生理盐水排净气泡。将封堵器送至降主动脉部分释放，回拉使其贴近动脉导管降主动脉开口处，回撤外鞘完全释放封堵器，使其“腰部”置于PDA最窄处。听诊无杂音后，并重复主动脉造影，无明显中央型分流，反复推拉推送杆证实封堵器固定牢固后，逆时针旋转推送杆将其与封堵器分离。封堵后10min再次测量肺动脉压，并撤除所有鞘管和导管，压迫止血，加压包扎，结束手术。术后常规服用阿司匹林肠溶片，剂量3-5mg/(kg.d)，持续半年，并在术后24h、1月、6月、12月行胸片和彩色多普勒超声心动图随访。
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2 结果
68例患儿64例术中即刻完全成功封堵，4例因仅1mm导丝难以通过而放弃手术。64例成功者降主动脉造影PDA最窄径3～8mm，置入封堵器的6～14mm。手术时间40～90min，术后听诊，7例有轻度收缩期杂音，24h后杂音消失，57例术后造影有明显的“腰部”切迹，5例导管较粗无明显切迹，术后57例主动脉造影无残余分流，听诊无杂音；7例术后造影有雾状分流，无中央型分流，术后24h超声心动图及听诊证实无残余分流及心脏杂音。所有患儿均未发生溶血和栓塞，均于术后2～3d出院。术后定期复查心电图、胸片和Doppler超声心动图随访，随访时间为术后1～12个月，全部患儿临床症状消失，无封堵器破损和移位、肺动脉和降主动脉梗阻，18例肺动脉高压患儿均降至正常范围。
3 讨论
1966年Poustmann首次采用封堵术治疗动脉导管未闭，此后各种类型的弹簧圈和封堵器应用于临床，临床效果也不尽相同。Cook可分离弹簧圈适于关闭小型PDA(<2mm)，关闭大型PDA时容易出现残余分流、溶血和脱落。1998年，Masura[1]等首次报道使用Amplatzer封堵器治疗PDA成功，同时期国产新型PDA封堵器也成功应用于临床[2]，该封堵器是为封堵中到大型PDA而设计的，近年来在临床上已广泛应用，降低了残余分流、栓塞和溶血的发生，尤其适用于大型PDA。与其它封堵器如双面伞、可控弹簧圈等相比，Amplatzer 导管封堵器作了几点改进，降低了残余分流的发生；可重新置放和回收，减少了栓塞的发生；所需的输送鞘6～8F，适合儿童与成人。近几年来国产封堵器相继问世，质量与性能已能与Amplatzer相媲美。因此给中低收入的患者带来了福音。
, 百拇医药
清晰的造影显示和准确的测量是PDA封堵成功的关键。取90°造影，猪尾管侧孔在PDA开口上2cm，圈部朝向主动脉下壁造影，仔细测量PDA内径，观察PDA类型，与气管的关系，选择所测PDA内径最细部2～6mm的封堵伞。封堵伞到位释放后，其腰部有轻度凹陷为好，可不用心脏超声监测，仅通过造影和听诊就可达到满意可靠的效果。本组最后23例术中未用心脏超声监测。因此PDA封堵完成后，推送杆拧掉之前检查“腰部”切迹，听诊无连续性杂音，造影无中央型分流，缺一不可。
目前，介入封堵治疗PDA具有适应症广、操作简便、创伤小、无瘢痕等明显优势，其技术已成熟，且具有疗效可靠、安全系数大、成功率高、恢复快、并发症少、明显缩短了住院时间，可作为治疗PDA的首选方法。由于进口封堵器价格昂贵，使先天性心脏病的介入治疗受到限制， 随着国产Amplatzer封堵器的诞生和普及，费用大为降低，我们中心通过应用国产封堵器治疗PDA，手术成功率高，适用于各种直径左向右分流的PDA封堵，价格较低，适合于我国国情，适用于我国中低收入患者，不失是一种安全有效的方法。
参考文献
[1]程佶，刘杨，范崇济，婴儿动脉导管未闭的介入治疗[J].当代医学，2009,15(15)：113～114.
[2]秦永文，胡建强，赵仙先，等.应用国产蘑菇伞形封堵器治疗未闭动脉导管二例报告[J].第二军医大学学报，2000，21(5)：495～496., 百拇医药(张辉 范太兵)