婴儿巨细胞病毒性心肌炎2例并文献复习(2)
例2 女，2月，气促、反应差3天入院，患病后自吮奶20-30ml/次，间隔2-3小时，间有呛咳。出生史及既往史无特殊。体检：体温36.5℃，脉搏191次/分，呼吸56次/分，血压94/69mmHg，体重4.0Kg，血氧饱和度82%。神志清楚，精神倦，哭声弱，皮肤苍白，口周发绀，口吐白沫，轻度吸气三凹征，皮肤稍干燥，浅表淋巴结未触及肿大，咽充血，前囟平软，双肺呼吸音粗，双侧对称，闻及不固定干湿啰音。心率191次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜区未闻及明显杂音。腹软稍胀，肝肋下4cm，质软、边锐，肢端稍凉，CRT3秒。实验室检查：超敏心肌蛋白I 0.05ng/ml；ALT197U/L，AST158U/L，LDH869U/L，CK353U/L，CK-MB325U/L；血气分析提示二氧化碳潴留，胸片示支气管肺炎，心影增大，心胸比0.58。细小病毒B19 病毒、柯萨奇病毒、EB病毒、支原体、衣原体等血清学病原检测均阴性，痰培养示大肠埃希氏菌，ESBL(-)。尿细胞包涵体阴性，CMV-DNA：3.91×103，脑干听性诱发电位：左耳听阈值轻度异常，右耳听阈值正常。心电图：ST-T段压低，窦性心动过速。心脏彩超示，左室舒张末38mm，EF 43%，FS 22%。入院后予NCPAP辅助通气，头孢他定抗感染，静注丙种球蛋白1g/Kg,强心、营养心肌及护肝降酶等对症治疗，入院第3天CMV-IgM阳性，考虑合并肺炎、心肌炎及肝功能损害，诊断：巨细胞病毒全身感染、病毒性心肌炎、心力衰竭及呼吸衰竭。同时予更昔洛韦联合干扰素抗病毒；2周后复查心肌酶、超敏心肌钙蛋白、心电图及肝功能恢复正常，胸片提示肺部浸润吸收，心影恢复正常，心脏彩超示左室舒张末28mm，EF62%，FS30%。痊愈出院。目前随访过程中。
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3 讨论
巨细胞病毒感染是人类最常见的机会性感染之一，好发于艾滋病、器官移植及恶性肿瘤等免疫功能低下者，其引起的全身性疾病和心肌炎在健康人群中鲜有报道，我国系巨细胞病毒感染的高发地带，婴儿CMV感染所致的心肌炎值得关注。
CMV在人群中的感染率很高，与西方人群相比，最显著的人群在北非及亚洲,且常见于围生期。在发达国家，原发性巨细胞病毒感染发生在生命的早期，成人有70%的血清阳性率[1]。芬兰7岁以下儿童40%CMV血清抗体阳性，初次感染后，病毒仍持续在体内，主要存在于白细胞和内皮细胞。在具有免疫活性的个体，原发性感染、重新激活、再度感染通常无症状，但以往健康的儿童和成人中有罕见、严重甚至致命的CMV感染的报道[2-3]。Kyto[4]等研究发现40例心肌炎患者(20名男性和20名女性；平均年龄49岁；年龄范围七个月至79岁)，心肌病毒核酸检测中发现CMV15例，微小病毒B194例，肠病毒和人类疱疹病毒6型各1例。其中4例CMV-DNA阳性的患者同时合并细小病毒B19或肠道病毒感染，在致命性心肌炎的患者中没有检测到腺病毒、鼻病毒和流感病毒。RouBille[5]等报道1例年轻的免疫功能正常的成人心肌心包炎，临床表现为流感样综合征，没有胸部疼痛或呼吸困难，超声心动图和心脏核磁共振提示合并心肌炎的多系统炎症。Akhatar[6]等用PCR法检测导致小儿病毒性肺炎和心肌炎的病毒序列，检测32例气管插管患儿的气管抽吸物，同时检测7例合并心肌炎患儿的心内膜活检标本中的核酸序列，并与气管抽吸物检测结果进行比较，结果发现32例气管抽吸物标本18例出现PCR扩增产物(56%)，扩增的病毒序列中包括CMV4例，肠道病毒、腺病毒各3例，呼吸道合胞病毒、单纯疱疹病毒、流感病毒A各2例，EB病毒、流感病病毒B各1例。7例心肌炎患者从心脏中扩增的病毒基因与通过气管抽吸物检测一致。国内王雪梅等[7]研究发现70例病毒性心肌炎中CMV-IgM13例，阳性率18.6%，健康对照组37例, CMV-IgM1例，阳性率2.7%。13例CMV感染者中有8例同时有肺炎表现，2例有胸腔积液，2例有轻微肾损害。本文2例患儿病例特点：1、2月婴儿，起病急，进展快。2、在CMV感染基础上合并多脏器损害。3、心肌炎表现：心率快，心音低钝，CK-MB或肌钙蛋白明显增高，BNP明显升高，心电图异常；例2心影增大，左室扩大，符合心肌炎的临床表现及诊断标准。4、病原学上CMV-IgM均阳性，排外细小病毒B19 病毒、柯萨奇病毒、EB病毒、支原体、衣原体感染。5、脑干听觉诱发电位均异常。故该2例患儿确诊为CMV感染，重症CMV病毒性心肌炎。
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病毒性心肌炎为小儿常见的后天性心脏病之一，有关病毒性心肌炎的病因抗病毒治疗系统研究国内少有报道。Lenzo等[8]在CMV感染的BALB/C鼠心肌炎模型中，研究更昔洛韦和西多夫韦抗病毒药物的治疗效果，在感染后24小时开始治疗，则心肌炎的急性阶段显著缩短，这种治疗也减少心肌炎慢性阶段的严重性。相反，若抗病毒治疗开始于急性阶段以后，则对慢性阶段无效,表明早期抗病毒治疗有重要意义。国内王文棣等[9]研究更昔洛韦及病毒唑治疗CMV感染心肌炎患儿的治疗效果，同时采用综合治疗，治疗2周HCMV-DNA拷贝量及CK-MB的下降速度更昔洛韦组明显优于病毒唑组；心功能指标显示更昔洛韦组收缩功能指标恢复明显快于病毒唑组。Bartlett等[10]研究Ⅰ型IFN-a6和IFN-?裸露DNA协同免疫疗法治疗CMV感染。在IFN-DNA接种后的35d可观察到体内IFN转基因表达，在CMV感染14天前预防性应用IFN- a6和IFN-?治疗比病毒感染2天前或2天后能更有效地降低病毒滴度，表明通过干扰素DNA免疫法的抗病毒和免疫调节治疗可能成为CMV心肌炎治疗的一个途径。Baumgratz等[11]报道糖皮质激素冲击治疗1名38岁的CMV心肌炎合并心力衰竭患儿者，更昔洛韦抗病毒3周，静脉血管扩张剂及常规治疗充血性心力衰竭，结果患者的临床症状3周后改善，左心室功能恢复至正常。本文2例患儿均予更昔洛韦联合干扰素抗病毒治疗，同时予丙种球蛋白免疫调节、强心及营养心肌等综合治疗，2周后心肌炎临床症状及实验室指标恢复正常，提示早期正规抗病毒治疗再结合免疫调节剂、护心、抗自由基等应用具有重要临床意义。, 百拇医药(李土桂 李小琳 付四毛 刘玉玲 钱明阳)
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巨细胞病毒感染是人类最常见的机会性感染之一，好发于艾滋病、器官移植及恶性肿瘤等免疫功能低下者，其引起的全身性疾病和心肌炎在健康人群中鲜有报道，我国系巨细胞病毒感染的高发地带，婴儿CMV感染所致的心肌炎值得关注。
CMV在人群中的感染率很高，与西方人群相比，最显著的人群在北非及亚洲,且常见于围生期。在发达国家，原发性巨细胞病毒感染发生在生命的早期，成人有70%的血清阳性率[1]。芬兰7岁以下儿童40%CMV血清抗体阳性，初次感染后，病毒仍持续在体内，主要存在于白细胞和内皮细胞。在具有免疫活性的个体，原发性感染、重新激活、再度感染通常无症状，但以往健康的儿童和成人中有罕见、严重甚至致命的CMV感染的报道[2-3]。Kyto[4]等研究发现40例心肌炎患者(20名男性和20名女性；平均年龄49岁；年龄范围七个月至79岁)，心肌病毒核酸检测中发现CMV15例，微小病毒B194例，肠病毒和人类疱疹病毒6型各1例。其中4例CMV-DNA阳性的患者同时合并细小病毒B19或肠道病毒感染，在致命性心肌炎的患者中没有检测到腺病毒、鼻病毒和流感病毒。RouBille[5]等报道1例年轻的免疫功能正常的成人心肌心包炎，临床表现为流感样综合征，没有胸部疼痛或呼吸困难，超声心动图和心脏核磁共振提示合并心肌炎的多系统炎症。Akhatar[6]等用PCR法检测导致小儿病毒性肺炎和心肌炎的病毒序列，检测32例气管插管患儿的气管抽吸物，同时检测7例合并心肌炎患儿的心内膜活检标本中的核酸序列，并与气管抽吸物检测结果进行比较，结果发现32例气管抽吸物标本18例出现PCR扩增产物(56%)，扩增的病毒序列中包括CMV4例，肠道病毒、腺病毒各3例，呼吸道合胞病毒、单纯疱疹病毒、流感病毒A各2例，EB病毒、流感病病毒B各1例。7例心肌炎患者从心脏中扩增的病毒基因与通过气管抽吸物检测一致。国内王雪梅等[7]研究发现70例病毒性心肌炎中CMV-IgM13例，阳性率18.6%，健康对照组37例, CMV-IgM1例，阳性率2.7%。13例CMV感染者中有8例同时有肺炎表现，2例有胸腔积液，2例有轻微肾损害。本文2例患儿病例特点：1、2月婴儿，起病急，进展快。2、在CMV感染基础上合并多脏器损害。3、心肌炎表现：心率快，心音低钝，CK-MB或肌钙蛋白明显增高，BNP明显升高，心电图异常；例2心影增大，左室扩大，符合心肌炎的临床表现及诊断标准。4、病原学上CMV-IgM均阳性，排外细小病毒B19 病毒、柯萨奇病毒、EB病毒、支原体、衣原体感染。5、脑干听觉诱发电位均异常。故该2例患儿确诊为CMV感染，重症CMV病毒性心肌炎。
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病毒性心肌炎为小儿常见的后天性心脏病之一，有关病毒性心肌炎的病因抗病毒治疗系统研究国内少有报道。Lenzo等[8]在CMV感染的BALB/C鼠心肌炎模型中，研究更昔洛韦和西多夫韦抗病毒药物的治疗效果，在感染后24小时开始治疗，则心肌炎的急性阶段显著缩短，这种治疗也减少心肌炎慢性阶段的严重性。相反，若抗病毒治疗开始于急性阶段以后，则对慢性阶段无效,表明早期抗病毒治疗有重要意义。国内王文棣等[9]研究更昔洛韦及病毒唑治疗CMV感染心肌炎患儿的治疗效果，同时采用综合治疗，治疗2周HCMV-DNA拷贝量及CK-MB的下降速度更昔洛韦组明显优于病毒唑组；心功能指标显示更昔洛韦组收缩功能指标恢复明显快于病毒唑组。Bartlett等[10]研究Ⅰ型IFN-a6和IFN-?裸露DNA协同免疫疗法治疗CMV感染。在IFN-DNA接种后的35d可观察到体内IFN转基因表达，在CMV感染14天前预防性应用IFN- a6和IFN-?治疗比病毒感染2天前或2天后能更有效地降低病毒滴度，表明通过干扰素DNA免疫法的抗病毒和免疫调节治疗可能成为CMV心肌炎治疗的一个途径。Baumgratz等[11]报道糖皮质激素冲击治疗1名38岁的CMV心肌炎合并心力衰竭患儿者，更昔洛韦抗病毒3周，静脉血管扩张剂及常规治疗充血性心力衰竭，结果患者的临床症状3周后改善，左心室功能恢复至正常。本文2例患儿均予更昔洛韦联合干扰素抗病毒治疗，同时予丙种球蛋白免疫调节、强心及营养心肌等综合治疗，2周后心肌炎临床症状及实验室指标恢复正常，提示早期正规抗病毒治疗再结合免疫调节剂、护心、抗自由基等应用具有重要临床意义。, 百拇医药(李土桂 李小琳 付四毛 刘玉玲 钱明阳)