腹腔镜在异位妊娠手术中的应用分析(2)
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参见附件。
1.2 腹腔镜来源 均按国家标准要求采用德国Wisap型内窥镜及摄影成像系统CO 2 气腹机、冷光源、通液器腹腔镜吸引器及相关手术器械。
1.3 方法 患者术前进行一些常规检查如(血常规、出凝血时间、肝功、肾功、心电图、B超、胸片等检查，均无手术禁忌证)。按一般妇科手术前常规准备(备皮、备血、保留到尿)；根据情况可采用气管插管加静复合麻醉或持续硬膜外麻醉，监测生命体征，必要时动态监测 CVP。剖腹手术：剖腹条件下行输卵管切除术或输卵管切开取胚术或卵巢部分切除术按常规进行。
1.4 腹腔镜下输卵管切除术 常规取脐下缘为第1穿刺点，建立人工气腹，使腹内压达11~13mmHg，采开切开法直接置入10mm Trocar锥鞘，患者尽量改头低足高位，置入25°广角腹腔镜，明确病变部位和类型后，决定手术方式，将手术床向健侧倾斜;镜下取患侧麦氏点为第2穿刺点(如有下腹部手术史，则第1穿刺点改为脐上缘，第2穿刺点改为患侧平脐水平外5.0～6.0cm处)，根据镜下不同情况选择患侧无粘连处或将粘连游离后再置入3mm Trocar。若有活动性出血，要先钳夹出血部位以止血。根据病变部位和程度以及患者有无生育要求采取不同的手术方式：①输卵管切除术，适用于无生育要求的病例，可沿输卵管细膜电凝剥离钩游离、切断输卵管间质部至伞部，切除卵管，对系统膜出血点采用双极电凝止血;电切系统膜至峡部，置入取物袋自脐部切口取出；②腹腔镜下输卵管开窗术取胚术，适用于生育要求的病例。确认输卵管妊娠部位后，提起患侧输卵管，于病灶最突出处剪刀或电凝切开1～2cm，钳夹或吸出内空物等血块，电凝止血，同时把清除物放置水中漂洗，以证实绒毛组织的存在，反复冲洗创面，及电凝残留的绒毛组织和出血点;缝合浆膜层。③输卵管伞端挤压术：将输卵管伞端妊娠物及血块全部挤出，必须观察无活动性出血。
1.5 统计学处理 采用χ 2 检验和t检验。
2 结果
两组术后24h内监测血压、 脉搏均正常后，常规予以抗感染、补液治疗并留置尿管。术后6h拔除尿管，同时鼓励患者下床活动。腹腔镜组病人术后疼痛轻，仅1例使用止痛剂，腹腔镜手术患者术后伤口感染1例，术后肠功能恢复>2天4例，术后持续性异位妊娠6例，并发症合计9例，并发症发生率为16.89%，住院天数最短3天，最长10天，平均术后住院天数4.8天；全部病例均于术后24h内排气。剖腹探查组病人因术后伤口疼痛而离床时间晚，术后69例用止痛剂，排气时间长于腹腔镜组，术后伤口感染7例，术后肠功能恢复>2天13例，持续性异位妊娠2例，并发症合计25例，并发症发生率26.17%；对有生育要求且保留输卵管者，于术后1个月，月经恢复干净后3～7天行输卵管碘油造影(HSG)，并随访治疗1年内的妊娠情况。两组差异有显著性(P<0.01)，见表1 两组术后观察指标比较。
3 讨论
异位妊娠是妇科最常见的急腹症，异位妊娠是妇科最常见的急腹症，异位妊娠的主要临床症状表现为停经、腹痛和不规则阴道流血。输卵管妊娠占异位妊娠的93%左右，其中壶腹部妊娠最多，约占71%，其次为峡部、伞部，间质部妊娠较少见[1]。近年来，腹腔镜对异位妊娠的治疗价值，已成为对异位妊娠的诊断治疗价值已得到广泛公认[2]。腹腔镜手术诊断和治疗异位妊娠是目前治疗异位妊娠的首选方法，剖腹探查术已逐渐被腹腔镜术所取代。除了具有对全身创伤轻、腹腔脏器干扰小、术后恢复快、手术部位美观等诸多优点外，能保留患侧部位功能的各种保守性方法。最主要的是腹腔镜较肉眼直视有着更清晰的视野，对于异位妊娠的诊断具有明显的优势，易发现盆腔的其他细小的病灶，可经患者及家属同意下行相应的手术治疗，减少患者再次手术造成的手术创作、费用等。腹腔镜手术时病人可通过体位的调整(头低臀高卧位)，使腹内积血暂时流至上腹，使盆腔视野清晰，迅速发现妊娠的部位，并且电视屏下能将输卵管放大2～3倍，可更彻底地清除管腔内残留绒毛。镜下操作精细，损伤小，可减少纤维素的渗出、沉积，从而减轻盆腔粘连，降低再次异位妊娠的发生率[3]。腹腔镜下切缘内凝止血可避免输卵管狭窄，同时操作是在完全封闭的盆腔内进行的，避免了脏器在空气中暴露及手套纱布等对组织的损伤，而且出血少，减少了输卵管周围粘连的发生。此外，该手术对脏器干扰少，病人痛苦小、恢复快、创伤小、切口美观 [4，5]。急诊腹腔镜对异位妊娠的危重患者更具有重要意义，腹腔镜手术对输卵管组织损伤小，可减轻盆腔粘连，降低再次异位妊娠的发生率，为今后生育创造有利条件。
在行腹腔镜手术同时，必须要求手术者熟练掌握盆腹腔的解剖结构、扎实的开腹手术技巧、熟练的腹腔镜手术器械操作水平及助手的配合，可快速准确镜下定位及操作，缩短手术时间，减少伤口创伤面。在熟练掌握手术技巧及麻醉医生、护士等积极配合的情况下，对于临床有休克症状的患者，在有效纠正休克的同时行腹腔镜手术。可在短时间内完成探查和止血，对循环及呼吸系统干扰较小，益于保持生命体征的平稳; 对于存在手术指征尤其是在病情危重的患者，我们主张在积极准备的前提下行急诊腹腔镜探查和治疗。
腹腔镜下药物局部注射 目前药物治疗异位妊娠首选MTX，且取得了肯定的疗效。 本研究中发现腹腔镜组的输卵管复通率及术后1年内的妊娠率均较开腹组高且具有统计学意义。证明腹腔镜下手术的创伤小于开腹手术，而且日后的恢复均较开腹手术具有优势。现在越来越多病例经宫、腹腔镜手术治疗取得成功。随着腹腔镜手术技术尤其是快速缝合技术的进步，腹腔镜治疗特殊部位异位妊娠成为可能[6]。
综上所述，腹腔镜下异位妊娠手术具有及时、安全、准确易行等优点 [7,8] ，是异位妊娠治疗中一种较理想的治疗方法。同时在治疗急诊异位妊娠时，需要医生具有熟练的手术技巧及各部门的配合，可逐渐发展该技术。
参考文献
[1] 乐杰.妇产科学[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2008，1.
[2] 付强.妇科腹腔镜手术治疗急性卵巢肿瘤333例临床分析[J].中国实用妇科与产科杂志，2003，19(5) ：299.
[3] 史常旭.现代妇产科手术与技巧[M].北京：人民军医出版社，2008，11.
[4] 冷金花，郎景和.腹腔镜在异位妊娠诊断中的应用[J].中国实用妇科与产科杂志，2004，16(4)：204～205.
[5] 苑春莉，韩丽英.应用腹腔镜治疗宫外孕98例分析及与开腹手术的疗效比较[J] ......
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