腹腔镜胆囊切除术既往有上腹部手术史的32例报道(治疗体会)
第二、三穿刺孔穿刺点选择亦很重要:上腹部术后腹腔内都有不同程度的粘连, 但较多的还是网状或薄帘状粘连。进镜时可选择网隙或直接穿透薄帘进腹, 如有困难应设法寻找内脏器官与腹壁粘连的边缘间隙穿过较为疏松的粘连。，通过旋转镜头或摆动镜头，进入 。在摄像镜头置入后，选则上腹部无粘连区域置入，不应拘泥于LC手术常规穿刺点,应根据手术中分离粘连有利,方便原则进行选择.例如脾切除术后选择先从右上腹置入戳卡，胃穿孔修补术后选择从左侧置入戳卡，第三穿刺空选择为对侧方向，两穿刺孔置入分离钳与电凝钩或手术剪相互配合分离粘连区域，目标是充分显露手术区域。待完全显露手术野后再行根据LC手术需要建立新的穿刺点。故本组手术穿刺多为4孔法。而对于腹腔镜下无法显示腹腔内情况，粘连严重，无手术间隙时需中转开腹手术。
3 手术中粘连的分离。常用的方法是用手术剪直接锐性分离,或用电凝钩电离。分离腹腔粘连时要确切辩认清腹腔脏器,解剖层次清楚,操作准确到位,避免腹腔脏器的损伤及出血,在不影响手术显露的情况下,尽量绕开与腹壁粘连的胃肠道等重要组织器官。用分离钳将粘连与壁层腹膜制造一定的张力,用摄像镜头近距离地观察是否有肠管或血管,若有血管则用电凝钩分离,若无其他组织则用手术剪直接剪开。用手术剪的优点是可以近距离地观察粘连处,避免了使用电凝产生高温使电视镜模糊,而且安全性好。纤维化的组织热传导性能好,使用电凝钩存在潜在灼伤肠管的可能。分离过程中常可遇到胃及十二指肠与肝脏形成的致密粘连,分离相当困难,手术过程中不能强行分离，可用血管钳夹住纱布球, 钝性分离致密粘连的组织,将相对疏松的粘连松解后,剩下较小面积的致密粘连,辨清界限相对较容易,此时采用电切的方式或用剪刀进行锐性分离,就不会造成胃及十二指肠损伤。(4)粘连分离的范围只需暴露出足够的手术空间。,即所谓的“隧道”样分离[5]。 也就是在腹腔广泛粘连的情况下, 只需分离出直达胆囊及三角区的通道, 满足胆囊切除完成就行, 其余的腹腔内粘连均不处理。但是, 胆囊周围的粘连却是要尽可能地分离干净, 这样既有利于胆囊的切除, 又不至于损伤内脏器官。先分离胆囊底及后缘使其游离, 使底部能提起, 并与粘连组织保持一定张力, 有利于进一步的解剖分离壶腹部及三角区。分离粘连要紧贴胆囊, 界限不清时尽量使用钝性推刮法, 见到组织界限时可用电切法, 电切组织时要少量多次, 以减少损伤和出血。粘连分离完成, 行常规 LC 术毕,要再次检查腹腔内有无活动性出血、渗血及脏器损伤, 如发现有上述情况应及时处理。
, 百拇医药
参考文献
[1] 龚连生，张阳德，万小平，等.中上腹部手术后腹腔镜胆囊切除术[J].中国现代医学杂志，2001， (7):78～79.
[2] 巴明臣，等.有腹部手术史患者腹腔镜术闭合法建立气腹方法讨论[J].中华普通外科杂志，2000,15(11)，671～672.
[3] 陈定伟，等.有上腹部手术史者行腹腔镜胆囊切除术的有关问题[J]. 中华实用外科杂志，2006,3(3),226～227.
[4] 龚连生,张阳德，腹腔镜胆道外科手术中腹腔粘连的处理方法[J].中国现代医学杂志 2006，3 (16)886～888.
[5] 梅拥平,夏庚元,高源,等.电视腹腔镜胆囊切除术30例报告[J].江苏医药,1993,19(4):446., 百拇医药(樊华 刘勇峰 雷星)
3 手术中粘连的分离。常用的方法是用手术剪直接锐性分离,或用电凝钩电离。分离腹腔粘连时要确切辩认清腹腔脏器,解剖层次清楚,操作准确到位,避免腹腔脏器的损伤及出血,在不影响手术显露的情况下,尽量绕开与腹壁粘连的胃肠道等重要组织器官。用分离钳将粘连与壁层腹膜制造一定的张力,用摄像镜头近距离地观察是否有肠管或血管,若有血管则用电凝钩分离,若无其他组织则用手术剪直接剪开。用手术剪的优点是可以近距离地观察粘连处,避免了使用电凝产生高温使电视镜模糊,而且安全性好。纤维化的组织热传导性能好,使用电凝钩存在潜在灼伤肠管的可能。分离过程中常可遇到胃及十二指肠与肝脏形成的致密粘连,分离相当困难,手术过程中不能强行分离，可用血管钳夹住纱布球, 钝性分离致密粘连的组织,将相对疏松的粘连松解后,剩下较小面积的致密粘连,辨清界限相对较容易,此时采用电切的方式或用剪刀进行锐性分离,就不会造成胃及十二指肠损伤。(4)粘连分离的范围只需暴露出足够的手术空间。,即所谓的“隧道”样分离[5]。 也就是在腹腔广泛粘连的情况下, 只需分离出直达胆囊及三角区的通道, 满足胆囊切除完成就行, 其余的腹腔内粘连均不处理。但是, 胆囊周围的粘连却是要尽可能地分离干净, 这样既有利于胆囊的切除, 又不至于损伤内脏器官。先分离胆囊底及后缘使其游离, 使底部能提起, 并与粘连组织保持一定张力, 有利于进一步的解剖分离壶腹部及三角区。分离粘连要紧贴胆囊, 界限不清时尽量使用钝性推刮法, 见到组织界限时可用电切法, 电切组织时要少量多次, 以减少损伤和出血。粘连分离完成, 行常规 LC 术毕,要再次检查腹腔内有无活动性出血、渗血及脏器损伤, 如发现有上述情况应及时处理。
, 百拇医药
参考文献
[1] 龚连生，张阳德，万小平，等.中上腹部手术后腹腔镜胆囊切除术[J].中国现代医学杂志，2001， (7):78～79.
[2] 巴明臣，等.有腹部手术史患者腹腔镜术闭合法建立气腹方法讨论[J].中华普通外科杂志，2000,15(11)，671～672.
[3] 陈定伟，等.有上腹部手术史者行腹腔镜胆囊切除术的有关问题[J]. 中华实用外科杂志，2006,3(3),226～227.
[4] 龚连生,张阳德，腹腔镜胆道外科手术中腹腔粘连的处理方法[J].中国现代医学杂志 2006，3 (16)886～888.
[5] 梅拥平,夏庚元,高源,等.电视腹腔镜胆囊切除术30例报告[J].江苏医药,1993,19(4):446., 百拇医药(樊华 刘勇峰 雷星)