严重多发性创伤患者在ICU的诊治
关键词: 多发伤; 重症监护;治疗
中图分类号: R459.7 文献标识码：B 文章编号：1004-7484(2012)06-0195-03
随着人类社会活动空间机械化程度的提高，创伤成为当今人类死亡的主要原因之一。仅次于心血管病和肿瘤。多发性创伤通常伤情复杂，损伤头、胸、腹部等脏器，由于急性血容量减少引起组织低灌注状态及缺氧，伴随全身应激反应及严重生理紊乱，常迅速发生一系列并发症而危及生命，ICU监护及治疗在救治过程中发挥重要作用。我科自2010年1月至2012年1月共救治45例，现报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
45例患者，男33例，女12例；年龄12～78岁，平均35岁。致伤原因：交通事故伤28例，坠落伤6例；刀砍伤或刺伤5例，爆震伤5例，其他伤1例。受伤部位：颅脑损伤6例，颈部伤3例，肝脏损伤5例，脾脏损伤6例，胃损伤3例，十二指肠损伤1例，小肠破裂5例，胰腺损伤2例，结肠破裂3例，肾脏损伤2例，腹膜后血肿4例，四肢伤3例，外周血管伤2例。
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1.2 诊断标准
多发性损伤简称多发伤，是指由一个机械因素作用下引起人体区两个或两个以上部位的创伤。根据AIS一90版所指的9个部位，其中ISS评分>16的为严重多发伤。
1.3 治疗方法
⑴入院后立即心肺复苏3例，抗休克35例，气管插管25例，开颅术5例，剖胸探查或胸腔闭式引流术4例，剖腹探查术12例，骨折内、外固定术5例(包括截肢术2例)；其中20例急诊手术，5例择期手术。⑵所有患者入住ICU后，立即进行心电、呼吸、脉搏、氧饱和度及无创血压监测，严密观察生命体征及病情变化，必要时辅以有创血流动力学监测。⑶立即测血常规、凝血、生化全套及血气分析，了解急性期生理变化，纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱。⑷确保呼吸道通畅和改善患者缺氧状况。45例患者均给予氧疗，其中26例经气管插管或气管切开给予呼吸机辅助治疗(3例为术后麻醉未恢复者)。采用间歇正压通气或同步间歇指令通气模式，急性呼吸窘迫综合征患者最大用到l5～20cmH2O。吸入氧浓度根据血气动脉氧分压调节，一般在45%左右。⑸对出血未控制的失血性休克患者，早期采用控制性复苏，收缩压维持在80～90mmHg，以保证重要脏器的基本灌注，并尽快止血；出血控制后再进行积极容量复苏。对合并颅脑损伤的多发伤患者、老年患者及高血压病患者避免控制性复苏。
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2 结果
存活39例，总存活率为86.7%，病死率为13.3%，5例于伤后48h死亡，其中1例死于严重脑挫裂伤及脑干损伤，1例死于严重胸部损伤，1例死于腹部脏器毁损伤，1例死于骨盆骨折腹膜后出血；1例伤后31d死于MODS等严重并发症。
3 讨论
ICU监护和治疗是严重多发伤治疗过程的一个重要环节或阶段，首先处理对患者生命构成威胁的致命伤，立即行清理呼吸道或气管插管、吸氧、多功能监护仪监护、止血、快速输液输血、抗休克等处理，维持呼吸循环的稳定，边抢救、边诊断、边治疗，及时处理危及患者生命的器官损伤。对于需要急诊手术的患者，各个专科及时给予手术处理，创建一个在重症监护平台上的多科室共同协作的抢救模式。体现了“快、准、及时、高效”的急救原则，提高了抢救成功率。
多发伤在ICU监护及治疗中，新的问题不断产生，矛盾在不断转化。如果患者脏器毁损严重，全身情况非常差时，需要分阶段处理，首先采用简化手术控制出血，然后经ICU复苏，改善全身情况后再实施确定性手术。几个部位的创伤都很严重时，需要优先处理危及生命的损伤，经ICU治疗，全身情况稳定后再解决其他损伤。对于严重出血性休克、持续出血和有凝血病表现的严重创伤患者，推荐采用损伤控制策略一。当患者生命体征稳定或趋于稳定时，可以对患者的多个部位的创伤进行分组后同时手术治疗。
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维护重要脏器功能，减少内脏并发症发生。一旦发生MODS，早期的干预治疗更是至关重要。在临床上，只要有产生MODS的诱因和倾向均应积极及早采取对策，做到及早预防。尽早的脏器功能支持显得尤为重要。除MODS外，常见的内脏并发症为ARDS及应激性溃疡。创伤后ARDS发生率高，且常常作为MODS的先导，病死率高，因此ARDS的防治同样至关重要。预防MODS贯穿于整个救治过程，特别是早期的正确处理对预防继发性损害至关重要。及时纠正休克，减轻缺血缺氧性损害；抗炎治疗减轻全身性炎症反应；维护脑、肺、肾、肝等重要脏器的功能；保护肠黏膜屏障功能等十分重要。
防治伤后继发感染。严重多发伤伤后继发性感染不但加重病情，而且也是致残、致死的主要原因。一旦发生感染，损害常遍及全身各脏器。治疗主要从增加抵抗力、处理原发感染灶和应用抗生素控制感染三个方面同时进行。合理应用抗生素，严格无菌操作，彻底清创，尽早尽可能的恢复胃肠道功能，保护胃肠黏膜的完整性，防止肠道细菌移位所致的内源性感染。对于长期卧床或呼吸机支持的患者，宜勤翻身拍背，利于痰的排出，降低肺感染或肺不张的发生。对于发生肺不张的，可积极采用纤维支气管镜吸痰以利于肺的膨开，改善通气功能。严重多发伤救治的时效性与整体性两大专科特色是提高创伤救治水平的根本保证，创伤专业化、ICU的加强监护和快速、整体治疗模式可明显提高多发性创伤救治的成功率，提高多发伤的救治水平。
参考文献
[1] 曹同瓦.多发性损伤的急诊处理原则[J].中华急诊医学杂志，2005，14(10)：878～891.
[2] 中华医学会重症医学分会.低血容量休克复苏指南(2007)[J].中国实用外科杂志，2007，27(8)：581～587.
[3] 程晓斌，赵先柱，张连阳，等.多发伤院内紧急救治规范探讨[J].创伤外科杂志，2010，12(1)：4～7, 百拇医药(沈黎明)
中图分类号: R459.7 文献标识码：B 文章编号：1004-7484(2012)06-0195-03
随着人类社会活动空间机械化程度的提高，创伤成为当今人类死亡的主要原因之一。仅次于心血管病和肿瘤。多发性创伤通常伤情复杂，损伤头、胸、腹部等脏器，由于急性血容量减少引起组织低灌注状态及缺氧，伴随全身应激反应及严重生理紊乱，常迅速发生一系列并发症而危及生命，ICU监护及治疗在救治过程中发挥重要作用。我科自2010年1月至2012年1月共救治45例，现报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
45例患者，男33例，女12例；年龄12～78岁，平均35岁。致伤原因：交通事故伤28例，坠落伤6例；刀砍伤或刺伤5例，爆震伤5例，其他伤1例。受伤部位：颅脑损伤6例，颈部伤3例，肝脏损伤5例，脾脏损伤6例，胃损伤3例，十二指肠损伤1例，小肠破裂5例，胰腺损伤2例，结肠破裂3例，肾脏损伤2例，腹膜后血肿4例，四肢伤3例，外周血管伤2例。
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1.2 诊断标准
多发性损伤简称多发伤，是指由一个机械因素作用下引起人体区两个或两个以上部位的创伤。根据AIS一90版所指的9个部位，其中ISS评分>16的为严重多发伤。
1.3 治疗方法
⑴入院后立即心肺复苏3例，抗休克35例，气管插管25例，开颅术5例，剖胸探查或胸腔闭式引流术4例，剖腹探查术12例，骨折内、外固定术5例(包括截肢术2例)；其中20例急诊手术，5例择期手术。⑵所有患者入住ICU后，立即进行心电、呼吸、脉搏、氧饱和度及无创血压监测，严密观察生命体征及病情变化，必要时辅以有创血流动力学监测。⑶立即测血常规、凝血、生化全套及血气分析，了解急性期生理变化，纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱。⑷确保呼吸道通畅和改善患者缺氧状况。45例患者均给予氧疗，其中26例经气管插管或气管切开给予呼吸机辅助治疗(3例为术后麻醉未恢复者)。采用间歇正压通气或同步间歇指令通气模式，急性呼吸窘迫综合征患者最大用到l5～20cmH2O。吸入氧浓度根据血气动脉氧分压调节，一般在45%左右。⑸对出血未控制的失血性休克患者，早期采用控制性复苏，收缩压维持在80～90mmHg，以保证重要脏器的基本灌注，并尽快止血；出血控制后再进行积极容量复苏。对合并颅脑损伤的多发伤患者、老年患者及高血压病患者避免控制性复苏。
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2 结果
存活39例，总存活率为86.7%，病死率为13.3%，5例于伤后48h死亡，其中1例死于严重脑挫裂伤及脑干损伤，1例死于严重胸部损伤，1例死于腹部脏器毁损伤，1例死于骨盆骨折腹膜后出血；1例伤后31d死于MODS等严重并发症。
3 讨论
ICU监护和治疗是严重多发伤治疗过程的一个重要环节或阶段，首先处理对患者生命构成威胁的致命伤，立即行清理呼吸道或气管插管、吸氧、多功能监护仪监护、止血、快速输液输血、抗休克等处理，维持呼吸循环的稳定，边抢救、边诊断、边治疗，及时处理危及患者生命的器官损伤。对于需要急诊手术的患者，各个专科及时给予手术处理，创建一个在重症监护平台上的多科室共同协作的抢救模式。体现了“快、准、及时、高效”的急救原则，提高了抢救成功率。
多发伤在ICU监护及治疗中，新的问题不断产生，矛盾在不断转化。如果患者脏器毁损严重，全身情况非常差时，需要分阶段处理，首先采用简化手术控制出血，然后经ICU复苏，改善全身情况后再实施确定性手术。几个部位的创伤都很严重时，需要优先处理危及生命的损伤，经ICU治疗，全身情况稳定后再解决其他损伤。对于严重出血性休克、持续出血和有凝血病表现的严重创伤患者，推荐采用损伤控制策略一。当患者生命体征稳定或趋于稳定时，可以对患者的多个部位的创伤进行分组后同时手术治疗。
, http://www.100md.com
维护重要脏器功能，减少内脏并发症发生。一旦发生MODS，早期的干预治疗更是至关重要。在临床上，只要有产生MODS的诱因和倾向均应积极及早采取对策，做到及早预防。尽早的脏器功能支持显得尤为重要。除MODS外，常见的内脏并发症为ARDS及应激性溃疡。创伤后ARDS发生率高，且常常作为MODS的先导，病死率高，因此ARDS的防治同样至关重要。预防MODS贯穿于整个救治过程，特别是早期的正确处理对预防继发性损害至关重要。及时纠正休克，减轻缺血缺氧性损害；抗炎治疗减轻全身性炎症反应；维护脑、肺、肾、肝等重要脏器的功能；保护肠黏膜屏障功能等十分重要。
防治伤后继发感染。严重多发伤伤后继发性感染不但加重病情，而且也是致残、致死的主要原因。一旦发生感染，损害常遍及全身各脏器。治疗主要从增加抵抗力、处理原发感染灶和应用抗生素控制感染三个方面同时进行。合理应用抗生素，严格无菌操作，彻底清创，尽早尽可能的恢复胃肠道功能，保护胃肠黏膜的完整性，防止肠道细菌移位所致的内源性感染。对于长期卧床或呼吸机支持的患者，宜勤翻身拍背，利于痰的排出，降低肺感染或肺不张的发生。对于发生肺不张的，可积极采用纤维支气管镜吸痰以利于肺的膨开，改善通气功能。严重多发伤救治的时效性与整体性两大专科特色是提高创伤救治水平的根本保证，创伤专业化、ICU的加强监护和快速、整体治疗模式可明显提高多发性创伤救治的成功率，提高多发伤的救治水平。
参考文献
[1] 曹同瓦.多发性损伤的急诊处理原则[J].中华急诊医学杂志，2005，14(10)：878～891.
[2] 中华医学会重症医学分会.低血容量休克复苏指南(2007)[J].中国实用外科杂志，2007，27(8)：581～587.
[3] 程晓斌，赵先柱，张连阳，等.多发伤院内紧急救治规范探讨[J].创伤外科杂志，2010，12(1)：4～7, 百拇医药(沈黎明)