肾透明细胞癌少见影像学表现与病理对照(1)
[摘要]目的： 分析肾透明细胞(renal clear cell carcinoma , RCCC)的少见影像学表现，探讨其与病理的关系及临床意义，以提高诊断准确性。资料与方法： 搜集经手术病理证实的非典型RCCC38例患者资料。均行多层螺旋CT平扫、皮髓交界和实质期增强扫描，6例行MRI平扫和增强扫描。复习影像及临床资料并与手术病理对照分析。 结果： 38例RCCC共40个肾脏病灶。38例表现为少血供14例；囊性10例；多发性ECCC2例，其中2例合并动静脉瘘。 结论： RCCC少见影像学表现包括：肿瘤为少血供，囊性，多发病灶，合并肾外肿瘤，肿瘤致侧支循环及动静脉瘘等。认识这些少见影像学表现有利于提高RCCC诊断的准确性，减少误诊。
关键词：肾透明细胞癌；体层摄影术；X线计算机；磁共振成像
中图分类号: R445 文献标识码：B 文章编号：1004-7484(2012)06-0205-04
, http://www.100md.com
肾透明细胞癌是肾细胞癌最常见的组织亚型，倍增时间明显快于乳头状肾细胞癌和嫌色细胞癌，5年生存率也明显低于后者。有关RCCC的报道多为典型、常见表现，血液动力学及其病理基础研究少见。笔者搜集我院近5年间38例不典型RCCC病例资料，结合临床及手术病理结果，探讨其影像学表现及病理基础，以提高对不典型RCCC的诊断和鉴别诊断水平。
1 资料与方法
本组38例，均经手术病理证实，其中男24例，女14例，年龄31~72岁，平均56..8岁。18例无明显症状，体检发现，12例腰痛，6例血尿，2例因外伤就诊。所有病例术前均行CT扫描。
采用GE Lightspeed 16排螺旋CT扫描仪，扫描层厚5~10mm，分别行平扫、皮髓交界期(对比剂注射后19~20s)和实质期(注射后80s)扫描，选用非离子型对比剂优维显与肘前静脉注射，剂量1.5~2.0ml/kg体重，注射流率3~4ml/s。3例行MRI，采用GE1.0 T Signa MR扫描仪，对比剂为Gd-DTPA,剂量12~20ml或0.15~0.20mmol/kg体重，注射流率1.5~2.0ml/s。由两名年资医师仔细复习影像学资料，确定病变大小、浸润范围、强化程度和信号特征，并与临床手术病理作对照分析。
, 百拇医药
2 结果
影像诊断及手术病理
经手术病理证实的38例RCCC共39个病灶，其中右肾20例(21个病灶)，左肾18例。8例伴腹膜后淋巴结肿大，术后病理诊断为淋巴结转移。10例累及肾筋膜。肿瘤最大直径2.5-7.3cm，平均4.6cm。38例中表现为少血供14例；囊性10例；多发病灶(2例为右肾2个病灶)；外伤并肾包膜下血肿2例；4例同时合并肾外病灶，其中2例并腹腔畸胎瘤，2例合并左肺癌；6例并发显著侧支循环，其中2例并动静脉瘘。38例中确诊RCCC8例，诊断肾癌6例，肿瘤性病变8例；误诊为肉瘤2例，高密度囊肿6例，转移性肿瘤、血管源性肿瘤、畸胎瘤各2例；2例外伤后合并肾周血肿CT平扫漏诊，与外伤多天后行CT增强扫描诊断为肾癌并肾周血肿。
影像学表现
少血供RCCC(14例)，CT平扫8例呈稍低密度，4例呈稍高密度，2例为等密度；密度均匀4例，不均匀10例，14例中8例见散在点状钙化，境界清楚8例，6例境界不清。CT增强扫描均表现为皮髓质期轻度强化，实质期轻度持续强化；2例强化均匀，不均匀强化12例，实质期更有利于显示病灶的境界。2例MRI平扫T1WI上病灶呈等信号，T2WI上呈稍高信号夹杂小点状更高信号及低信号。增强扫描皮髓质期轻度不均匀强化，实质期呈轻度持续强化。
, http://www.100md.com
囊性RCCC(10例)，6例为多房囊性RCCC，CT平扫4例为不均匀稍低密度，2例为均匀稍高密度。增强扫描均表现为皮髓质期及实质期不规则分隔强化；2例MR T1WI上呈稍低信号，T2WI上呈高信号内见较厚低信号分隔，增强扫描皮髓质期分隔明显强化，实质期强化明显消退。4例为RCCC明显囊变，CT平扫均呈不均匀稍低密度，增强扫描均表现为皮髓质期病灶边缘显著结节样强化，囊变部分不强化，囊壁不规则较厚，实质期强化明显消退。
2例右肾中、下极4个病灶，CT平扫表现为不均匀低密度，增强扫描皮髓质期明显不均匀结节样强化，实质期强化消退。2例右侧RCCC外伤后肾周血肿患者因外伤后行CT平扫，表现为肾脏外形明显增大，肾包膜下高密度血肿及肾周积液，肿瘤病灶与肾实质呈等密度导致漏诊，患者于外伤后多天后再行CT增强扫描，显示皮髓质期病灶明显不均匀强化，实质期强化消退，而诊断肾肿瘤。
4例合并肾外病灶者中，手术及病例示2例为合并腹腔囊实性畸胎瘤，2例合并左肺舌叶腺癌。肾脏病灶CT示4例均呈稍低密度，其中2例见斑点状钙化。CT增强皮髓质期及实质期均表现为“快进快出”的不均匀强化。
, 百拇医药
6例RCCC并显著侧支循环，其中2例合并动静脉瘘。CT平扫2例表现为不均匀稍低密度并点状钙化，4例等密度，其中2例表现为并小片状高密度出血灶；CT增强扫描皮髓质期明显不均匀强化，内见点状及迂曲的血管强化影，2例因动静脉瘘形成导致左肾静脉明显增粗强化；实质期强化病灶均明显消退，肾周均可见迂曲走行的血管影。2例MEI平扫T1WI示病灶一等信号为主伴点状高信号和低信号，T2WI呈斑片状高信号伴点状低信号；增强扫描皮髓质期明显不均匀强化，并见明显强化的迂曲血管；实质期呈持续强化，肾周见迂曲走行的血管影。2例静脉肾盂造影检查见左侧输尿管上端受压迂曲。
3 讨论
3.1 少血供RCCC的影像学表现及其病理基础
RCCC起源于肾小管上皮细胞，是肾细胞癌最常见的组织亚型，占肾细胞癌的65%-80%。典型的RCCC病灶一般位于肾皮质，癌巢之间存在丰富的窦状血管，动态增强强化显著而迅速。
, 百拇医药
本组14例少血供RCCC，占我院近5年RCCC患者的5.2%。与多数典型RCCC的显著强化、“快进快出”不同，肿瘤动态增强各期强化程度均不明显。动态增强呈进行性延迟强化，皮髓质期呈轻度或中度强化，实质期呈持续强化。少供血RCCC强化不明显可能与下列因素有关：(1)病理分型标准的掌握：乳头状肾癌为典型的少血供肿瘤，在所有肾癌中强化最不明显。其病理诊断需乳头结构>50%-75%，目前多倾向于.>75%，乳头结构<75%者，多被诊断为RCCC，因此，部分RCCC影像学表现与乳头状肾细胞癌相仿，为少血供肿瘤：(2)RCCC细胞分化和肿瘤微血管密度相关。肿瘤细胞分化不同，微血管密度存在差异；(3)检查技术的影响：三期扫描错过了峰值期，少血供RCCC，易误诊为其他组织类型的肿瘤。有学者通过研究双皮质期扫描对肾细胞癌亚型诊断和鉴别诊断的影响认为，传统皮髓质期只能显示部分RCCC强化峰值，而有少部分RCCC强化的峰值在皮质早期，到皮髓质期强化即开始消退，因而双皮质期扫描可减少部分少血供RCCC的误诊。、, http://www.100md.com(张冬云)
关键词：肾透明细胞癌；体层摄影术；X线计算机；磁共振成像
中图分类号: R445 文献标识码：B 文章编号：1004-7484(2012)06-0205-04
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肾透明细胞癌是肾细胞癌最常见的组织亚型，倍增时间明显快于乳头状肾细胞癌和嫌色细胞癌，5年生存率也明显低于后者。有关RCCC的报道多为典型、常见表现，血液动力学及其病理基础研究少见。笔者搜集我院近5年间38例不典型RCCC病例资料，结合临床及手术病理结果，探讨其影像学表现及病理基础，以提高对不典型RCCC的诊断和鉴别诊断水平。
1 资料与方法
本组38例，均经手术病理证实，其中男24例，女14例，年龄31~72岁，平均56..8岁。18例无明显症状，体检发现，12例腰痛，6例血尿，2例因外伤就诊。所有病例术前均行CT扫描。
采用GE Lightspeed 16排螺旋CT扫描仪，扫描层厚5~10mm，分别行平扫、皮髓交界期(对比剂注射后19~20s)和实质期(注射后80s)扫描，选用非离子型对比剂优维显与肘前静脉注射，剂量1.5~2.0ml/kg体重，注射流率3~4ml/s。3例行MRI，采用GE1.0 T Signa MR扫描仪，对比剂为Gd-DTPA,剂量12~20ml或0.15~0.20mmol/kg体重，注射流率1.5~2.0ml/s。由两名年资医师仔细复习影像学资料，确定病变大小、浸润范围、强化程度和信号特征，并与临床手术病理作对照分析。
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2 结果
影像诊断及手术病理
经手术病理证实的38例RCCC共39个病灶，其中右肾20例(21个病灶)，左肾18例。8例伴腹膜后淋巴结肿大，术后病理诊断为淋巴结转移。10例累及肾筋膜。肿瘤最大直径2.5-7.3cm，平均4.6cm。38例中表现为少血供14例；囊性10例；多发病灶(2例为右肾2个病灶)；外伤并肾包膜下血肿2例；4例同时合并肾外病灶，其中2例并腹腔畸胎瘤，2例合并左肺癌；6例并发显著侧支循环，其中2例并动静脉瘘。38例中确诊RCCC8例，诊断肾癌6例，肿瘤性病变8例；误诊为肉瘤2例，高密度囊肿6例，转移性肿瘤、血管源性肿瘤、畸胎瘤各2例；2例外伤后合并肾周血肿CT平扫漏诊，与外伤多天后行CT增强扫描诊断为肾癌并肾周血肿。
影像学表现
少血供RCCC(14例)，CT平扫8例呈稍低密度，4例呈稍高密度，2例为等密度；密度均匀4例，不均匀10例，14例中8例见散在点状钙化，境界清楚8例，6例境界不清。CT增强扫描均表现为皮髓质期轻度强化，实质期轻度持续强化；2例强化均匀，不均匀强化12例，实质期更有利于显示病灶的境界。2例MRI平扫T1WI上病灶呈等信号，T2WI上呈稍高信号夹杂小点状更高信号及低信号。增强扫描皮髓质期轻度不均匀强化，实质期呈轻度持续强化。
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囊性RCCC(10例)，6例为多房囊性RCCC，CT平扫4例为不均匀稍低密度，2例为均匀稍高密度。增强扫描均表现为皮髓质期及实质期不规则分隔强化；2例MR T1WI上呈稍低信号，T2WI上呈高信号内见较厚低信号分隔，增强扫描皮髓质期分隔明显强化，实质期强化明显消退。4例为RCCC明显囊变，CT平扫均呈不均匀稍低密度，增强扫描均表现为皮髓质期病灶边缘显著结节样强化，囊变部分不强化，囊壁不规则较厚，实质期强化明显消退。
2例右肾中、下极4个病灶，CT平扫表现为不均匀低密度，增强扫描皮髓质期明显不均匀结节样强化，实质期强化消退。2例右侧RCCC外伤后肾周血肿患者因外伤后行CT平扫，表现为肾脏外形明显增大，肾包膜下高密度血肿及肾周积液，肿瘤病灶与肾实质呈等密度导致漏诊，患者于外伤后多天后再行CT增强扫描，显示皮髓质期病灶明显不均匀强化，实质期强化消退，而诊断肾肿瘤。
4例合并肾外病灶者中，手术及病例示2例为合并腹腔囊实性畸胎瘤，2例合并左肺舌叶腺癌。肾脏病灶CT示4例均呈稍低密度，其中2例见斑点状钙化。CT增强皮髓质期及实质期均表现为“快进快出”的不均匀强化。
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6例RCCC并显著侧支循环，其中2例合并动静脉瘘。CT平扫2例表现为不均匀稍低密度并点状钙化，4例等密度，其中2例表现为并小片状高密度出血灶；CT增强扫描皮髓质期明显不均匀强化，内见点状及迂曲的血管强化影，2例因动静脉瘘形成导致左肾静脉明显增粗强化；实质期强化病灶均明显消退，肾周均可见迂曲走行的血管影。2例MEI平扫T1WI示病灶一等信号为主伴点状高信号和低信号，T2WI呈斑片状高信号伴点状低信号；增强扫描皮髓质期明显不均匀强化，并见明显强化的迂曲血管；实质期呈持续强化，肾周见迂曲走行的血管影。2例静脉肾盂造影检查见左侧输尿管上端受压迂曲。
3 讨论
3.1 少血供RCCC的影像学表现及其病理基础
RCCC起源于肾小管上皮细胞，是肾细胞癌最常见的组织亚型，占肾细胞癌的65%-80%。典型的RCCC病灶一般位于肾皮质，癌巢之间存在丰富的窦状血管，动态增强强化显著而迅速。
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本组14例少血供RCCC，占我院近5年RCCC患者的5.2%。与多数典型RCCC的显著强化、“快进快出”不同，肿瘤动态增强各期强化程度均不明显。动态增强呈进行性延迟强化，皮髓质期呈轻度或中度强化，实质期呈持续强化。少供血RCCC强化不明显可能与下列因素有关：(1)病理分型标准的掌握：乳头状肾癌为典型的少血供肿瘤，在所有肾癌中强化最不明显。其病理诊断需乳头结构>50%-75%，目前多倾向于.>75%，乳头结构<75%者，多被诊断为RCCC，因此，部分RCCC影像学表现与乳头状肾细胞癌相仿，为少血供肿瘤：(2)RCCC细胞分化和肿瘤微血管密度相关。肿瘤细胞分化不同，微血管密度存在差异；(3)检查技术的影响：三期扫描错过了峰值期，少血供RCCC，易误诊为其他组织类型的肿瘤。有学者通过研究双皮质期扫描对肾细胞癌亚型诊断和鉴别诊断的影响认为，传统皮髓质期只能显示部分RCCC强化峰值，而有少部分RCCC强化的峰值在皮质早期，到皮髓质期强化即开始消退，因而双皮质期扫描可减少部分少血供RCCC的误诊。、, http://www.100md.com(张冬云)