胃切除术后近期出血的预防与治疗临床研究
关键词：胃切除；近期出血；预防；治疗
中图分类号：R619 文献标识码：B 文章编号：1004-7484(2012)06-0242-02
胃切除术后的近期出血是常见的并发症之一.其发生率为1%左右，且有13%-25%的病死率，应引起重视。我院2009年1月-2010年5月发生胃切除术后近期出血20例，现报告如下。
1 临床资料
一般情况本组20(男15，女5)例，年龄20～70(平均年龄45)岁。原发病：胃溃疡10例，十二指球部溃疡4例，十二指肠球部溃疡并出血2例，胃癌4例。首次手术方法：胃大部切除B-I式6例，胃大部切除B-II式10例，胃癌根治术4例。出血原因：吻合口粘膜下血管出血10例，旷置溃疡出血2例，出血病灶遗漏2例，小弯侧粘膜回缩出血4例，急性出血性胃炎2例。结果：20例保守治疗10例，再次手术10例；治愈18例，死亡2例。
, 百拇医药
2 讨论
随着胃切除术的不断成熟和在临床上的广泛开展，其并发症虽已大为减低，但仍时有发生，术后出血便是常见并发症。
2.1预防
1)仔细探查。不论术前是否明确诊断，在胃切除前，不能满足已明确的诊断，更不能满足于一处可能的疾病，而匆忙决定胃切除术。如本组1例胃底处溃疡被遗漏而致术后出血，故在拟行胃切除术前，需常规探查腹部脏器的情况。对术中未找到病灶，须切开大网膜的患者，双手合诊贲门、全胃十二指肠，同时探查空肠上端，必要时可翻转十二指肠降部，寻找病变。如仍未找到病变，可切开胃前壁进行胃内探查，以发现胃外扪诊难以发现的小病灶，如小溃疡、血管畸形及癌变等。有条件的医院可经胃切口内镜检查，以明确诊断。
2)细致操作。本组大部分病人出血是因为操作不当引起的。如10例吻合口粘膜下血管出血，均发生在吻合口后壁。这是由于缝合前壁时粘膜常常外翻，连续缝合后壁时其粘膜往往遮盖吻合；当吻合完毕，松开肠钳，前壁出血较易发现，但后壁出血在胃腔内，不易被发现；未行粘膜下血管缝扎的病人，更易引起吻合口出血。我们认为预防此类出血，除常规粘膜下血管止血外，在后壁缝合完毕时，暂时放松胃侧的肠钳，观察有无出血。4例小弯侧出血，是因为连续缝闭小弯侧时，一次切开胃壁太多，造成粘膜回缩出血，所以一次切开胃壁不要超过0.8 cm，并进行来回两次连续缝合。缝合时不要遗漏粘膜和粘膜下层，注意保持针距(约0.5 cm为佳，不宜过密)，做到松紧适宜，以免粘膜损伤出血。2例十二指肠球部溃疡并出血，行Bancroft溃疡旷置术后出血，这是由于十二指肠球后壁溃疡无法切除，未做溃疡面的出血点缝扎或缝扎血管方法不对。因此必须注意来自基底的数个血管，同时在球部上缘应缝扎胃十二指肠动脉，在其下缘缝扎胰十二指肠动脉；或采用将难以切除的出血溃疡旷置于肠管外的Nissen术式。关腹前，检查胃管引流液的性状，以便及时发现情况，减少出血率。
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2.2 诊治
胃切除术后，一般均有少量淡血性液体流出，出血量少于200 ml/d，并逐渐减少，术后出血的可能性不大。当病人胃管内出现持续性鲜红色血液，并有增多趋势，应考虑有术后出血的可能。此时需分析出血部位，这对治疗有很大的帮助。如十二指肠溃疡并大出血的病人，且行Bancroft术式时，应首先考虑旷置溃疡出血；如手术后当日出血，则以吻合口出血的可能性大；术后24h以后出血，则可能由吻合口感染、吻合口缝线脱落、急性溃疡、急性胃粘膜病变等引起；凝血机制障碍也可引起出血。本组大部分患者经急诊胃镜检查明确诊断，部分病人借助选择性血管造影协助诊断。
术后早期出血一般先行保守治疗，多可治愈。方法是：给予输血、止血、扩容，观察生命体征变化，记录便血和呕血量。同时可局部用药：冰盐水洗胃，使胃内温度下降，胃粘膜血管收缩，胃的血流量减少，溶解纤维素的活力降低，以利于止血；也可在200ml生理盐水中加8mg去甲肾上腺素，作胃内冲洗和口服，但对急性胃粘膜病变的病人，应慎用此药，因此类药易引起胃粘膜缺血、坏死，加重出血；还可用凝血酶原化水口服或胃管注入。目前，有人报道使用内镜在出血部位注射硬化剂或喷射止血药物，效果满意。
, http://www.100md.com
病人如果出现大量便血和呕血，经输血800～1200m1，观察6-8h，出血未减少，生命体征仍不稳定，应立即手术。我们认为下列情况也需要积极手术治疗：①胃镜检查发现吻合口大出血；②发现遗漏病灶；③十二指肠溃疡旷置部位的出血。对其药物及胃镜难以到达的部位，以手术为宜。手术方式：如怀疑吻合口或小弯侧出血，可在残胃上纵形切开，寻找出血点，缝扎止血；如为急性吻合口溃疡出血，先查胃窦部有否残留，胰腺有否肿瘤，一般需行吻合口切除，胃空肠Roux-Y吻合术；对遗漏病灶可选择相应的手术方式。
参考文献
[1] 张啸，金灿法.11例胃切除术后近期大出血的内镜处理[J].中国实用外科杂志，1991，11(11)：574.
[2] 王志荃，宋继魁，胡顺先.选择性腹腔动脉造影对消化管出血的诊断意义[J].中国实用外科杂志，1994，14(7)：423.
[3] 张一楚.切除术后近期上消化道大出血[J].中国实用外科杂志，1994，14(2)：75.
[4] 施茂庭.黄淑源.上消化道出血术后近期再出血13例临床分析[J].当代医学.2009,15(12)：91～92., http://www.100md.com(齐建国)
中图分类号：R619 文献标识码：B 文章编号：1004-7484(2012)06-0242-02
胃切除术后的近期出血是常见的并发症之一.其发生率为1%左右，且有13%-25%的病死率，应引起重视。我院2009年1月-2010年5月发生胃切除术后近期出血20例，现报告如下。
1 临床资料
一般情况本组20(男15，女5)例，年龄20～70(平均年龄45)岁。原发病：胃溃疡10例，十二指球部溃疡4例，十二指肠球部溃疡并出血2例，胃癌4例。首次手术方法：胃大部切除B-I式6例，胃大部切除B-II式10例，胃癌根治术4例。出血原因：吻合口粘膜下血管出血10例，旷置溃疡出血2例，出血病灶遗漏2例，小弯侧粘膜回缩出血4例，急性出血性胃炎2例。结果：20例保守治疗10例，再次手术10例；治愈18例，死亡2例。
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2 讨论
随着胃切除术的不断成熟和在临床上的广泛开展，其并发症虽已大为减低，但仍时有发生，术后出血便是常见并发症。
2.1预防
1)仔细探查。不论术前是否明确诊断，在胃切除前，不能满足已明确的诊断，更不能满足于一处可能的疾病，而匆忙决定胃切除术。如本组1例胃底处溃疡被遗漏而致术后出血，故在拟行胃切除术前，需常规探查腹部脏器的情况。对术中未找到病灶，须切开大网膜的患者，双手合诊贲门、全胃十二指肠，同时探查空肠上端，必要时可翻转十二指肠降部，寻找病变。如仍未找到病变，可切开胃前壁进行胃内探查，以发现胃外扪诊难以发现的小病灶，如小溃疡、血管畸形及癌变等。有条件的医院可经胃切口内镜检查，以明确诊断。
2)细致操作。本组大部分病人出血是因为操作不当引起的。如10例吻合口粘膜下血管出血，均发生在吻合口后壁。这是由于缝合前壁时粘膜常常外翻，连续缝合后壁时其粘膜往往遮盖吻合；当吻合完毕，松开肠钳，前壁出血较易发现，但后壁出血在胃腔内，不易被发现；未行粘膜下血管缝扎的病人，更易引起吻合口出血。我们认为预防此类出血，除常规粘膜下血管止血外，在后壁缝合完毕时，暂时放松胃侧的肠钳，观察有无出血。4例小弯侧出血，是因为连续缝闭小弯侧时，一次切开胃壁太多，造成粘膜回缩出血，所以一次切开胃壁不要超过0.8 cm，并进行来回两次连续缝合。缝合时不要遗漏粘膜和粘膜下层，注意保持针距(约0.5 cm为佳，不宜过密)，做到松紧适宜，以免粘膜损伤出血。2例十二指肠球部溃疡并出血，行Bancroft溃疡旷置术后出血，这是由于十二指肠球后壁溃疡无法切除，未做溃疡面的出血点缝扎或缝扎血管方法不对。因此必须注意来自基底的数个血管，同时在球部上缘应缝扎胃十二指肠动脉，在其下缘缝扎胰十二指肠动脉；或采用将难以切除的出血溃疡旷置于肠管外的Nissen术式。关腹前，检查胃管引流液的性状，以便及时发现情况，减少出血率。
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2.2 诊治
胃切除术后，一般均有少量淡血性液体流出，出血量少于200 ml/d，并逐渐减少，术后出血的可能性不大。当病人胃管内出现持续性鲜红色血液，并有增多趋势，应考虑有术后出血的可能。此时需分析出血部位，这对治疗有很大的帮助。如十二指肠溃疡并大出血的病人，且行Bancroft术式时，应首先考虑旷置溃疡出血；如手术后当日出血，则以吻合口出血的可能性大；术后24h以后出血，则可能由吻合口感染、吻合口缝线脱落、急性溃疡、急性胃粘膜病变等引起；凝血机制障碍也可引起出血。本组大部分患者经急诊胃镜检查明确诊断，部分病人借助选择性血管造影协助诊断。
术后早期出血一般先行保守治疗，多可治愈。方法是：给予输血、止血、扩容，观察生命体征变化，记录便血和呕血量。同时可局部用药：冰盐水洗胃，使胃内温度下降，胃粘膜血管收缩，胃的血流量减少，溶解纤维素的活力降低，以利于止血；也可在200ml生理盐水中加8mg去甲肾上腺素，作胃内冲洗和口服，但对急性胃粘膜病变的病人，应慎用此药，因此类药易引起胃粘膜缺血、坏死，加重出血；还可用凝血酶原化水口服或胃管注入。目前，有人报道使用内镜在出血部位注射硬化剂或喷射止血药物，效果满意。
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病人如果出现大量便血和呕血，经输血800～1200m1，观察6-8h，出血未减少，生命体征仍不稳定，应立即手术。我们认为下列情况也需要积极手术治疗：①胃镜检查发现吻合口大出血；②发现遗漏病灶；③十二指肠溃疡旷置部位的出血。对其药物及胃镜难以到达的部位，以手术为宜。手术方式：如怀疑吻合口或小弯侧出血，可在残胃上纵形切开，寻找出血点，缝扎止血；如为急性吻合口溃疡出血，先查胃窦部有否残留，胰腺有否肿瘤，一般需行吻合口切除，胃空肠Roux-Y吻合术；对遗漏病灶可选择相应的手术方式。
参考文献
[1] 张啸，金灿法.11例胃切除术后近期大出血的内镜处理[J].中国实用外科杂志，1991，11(11)：574.
[2] 王志荃，宋继魁，胡顺先.选择性腹腔动脉造影对消化管出血的诊断意义[J].中国实用外科杂志，1994，14(7)：423.
[3] 张一楚.切除术后近期上消化道大出血[J].中国实用外科杂志，1994，14(2)：75.
[4] 施茂庭.黄淑源.上消化道出血术后近期再出血13例临床分析[J].当代医学.2009,15(12)：91～92., http://www.100md.com(齐建国)