气管插管全麻与腰硬联合复合静脉麻醉用于妇科腹腔镜手术的临床观察
[摘要]目的： 探讨不同麻醉方式在妇科腹腔镜手术中的麻醉效果。方法：将30例接受妇科腹腔镜手术的患者随机分为2组,采用气管内插管全麻和硬膜外复合静脉麻醉,观察比较2组麻醉情况。结果：2组气腹20min和放气后20minMAP、HR、SpO2等与麻醉前比较变化并不明显,差异无显著性(P>0.05,2组比较差异也无统计学意义(P>0.05)。结论：全麻和硬膜外复合静脉麻醉均能很好地满足手术的要求,硬膜外复合静脉麻醉有丙泊酚用量少、患者拔管时间短等优势。
关键词：气管插管；妇科手术；腹腔镜腰硬联合复合静脉麻醉
中图分类号：R614 文献标识码：B 文章编号：1004-7484(2012)06-0084-02
随着微创技术的发展，妇科手术基本都是在腹腔镜下进行，气管内插管全麻、连续硬膜外麻醉、硬膜外复合静脉麻醉等麻醉方式在妇科腹腔镜手术中都有应用，但是哪种方式更加安全、有效，仍然是一个有待广泛研究的课题。以我院30例接受妇科腹腔镜手术的患者为研究对象，随机分为2组并采用不同的麻醉方式进行手术，现将麻醉情况报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
选择2010.2—2011.2间我院30例择期行腹腔镜手术病人，ASAⅠ～Ⅱ级，年龄(28±4.7)岁，体重(46±8)kg，病种包括宫外孕、卵巢囊肿、不孕症等，手术时间30-60min，无高血压及精神疾病史。心、肺、肝、肾功能均在正常范围内，随机分为两组，每组15例。
1.2 方法
两组病人术前肌注鲁米那0.1g，阿托品0.5mg后入室，常规开放右上肢静脉通道。Ⅰ组病人采用气管内插管全麻，以咪唑安定2-3mg,芬太尼0.2mg，丙泊酚1.5-2mg/kg，维库溴胺0.08-0.12mg/kg快速诱导，气管插管后麻醉机控制呼吸。术中以维库溴胺、芬太尼间断静注，持续静注丙泊酚6～8mg/kg/h维持。Ⅱ组于L3～4间隙穿刺成功后蛛网膜下腔注入0.5%布比卡因2.4-2.8ml,持续测定平面，使麻醉平面控制在T6～S1，手术开始前静注芬太尼0.05mg、丙泊酚1mg/kg并力蒙欣4-6mg/kg/h静注维持。术程用紧闭面罩吸氧4L/min。两组均于手术结束前10min停用丙泊酚。所有病人气腹速度1～2L/min注入CO2，维持腹腔压10-13mmHg。
1.3 术中监测
BP、HR、ECG、SPO2、RR、PETCO2。分别于麻醉前、气腹后5min、15min、放气后10min记录上述指标及清醒后两组病人的不适主诉及术者对肌松的满意度。
2 结果
两组病人在年龄、体重、手术类型、气腹时间、手术时间及术前BP、HR、RR、SPO2、PETCO2等方面比较差别无显著意义(P>0.05)。气腹后5min、15minⅡ组PETCO2均显著高于Ⅰ组(P<0.05);与术前相比Ⅱ组BP较术前明显降低(P<0.05); RR增快(P<0.05);与气腹前比较两组PETCO2均高于气腹前(P<0.05)。 SPO2:两组气腹前后均维持在98～100%，ECG:两组气腹前后均未见心律失常;两组患者术后不适主诉Ⅰ组2例咽部不适，Ⅱ组有一例因麻醉平面不够而改为全麻；术者对两组肌松效果均满意。
3 讨论
妇科腹腔镜手术由于多为短小手术，一般采用硬膜外阻滞麻醉和气管内插管全麻。气管插管全麻操作、管理要求较高，费用也高，硬膜外阻滞麻醉存在阻滞不全及牵拉痛的可能，因此我们用腰硬联合麻醉平面易于控制的特点代替硬膜外麻醉比较研究与气管插管全麻的临床效果及安全性。结果显示，两种方式的麻醉均取得了良好的效果。腰硬联合复合静脉麻醉克服了患者的精神紧张和头低位引起的不适，但容易在术中发生低血压而且呼气末二氧化碳分压(PETCO2)较气管插管全麻明显升高。气腹后，膈肌上升，造成肺功能余气量减少，潮气量下降，CO2潴留，血PETCO2升高，再加上CO2经腹膜吸收入血引起高碳酸血症。同时，膈肌受到CO2直接刺激，多数病人主诉肩背放射性痛疼[1]，本文Ⅱ组术中辅助丙泊酚减弱了气腹对腹膜刺激及膈肌升高等引起的不适，并能增强腰硬联合阻滞效果，减少局麻药用量，有效地控制了伤害性刺激引发的神经内分泌反应。腰硬联合复合静脉麻醉由于阻滞平面的影响，降低肺功能的代偿能力，气腹本身导致心输出量的降低，加速阻滞平面的血管扩张，必导致气腹后PaCO2, PETCO2的增加[2]。另外，腹内压增高引起外周血管床阻力增加，静脉血流减少，心血管系统发生代偿作用。腰硬联合麻醉患者通气量可代偿性增加，腹内压增加致静脉回流量减少，通气/血流比增高，均可使PETCO2有所下降。Ⅱ组患者气腹后5min, PETCO2最高,15min后有所下降，而RR代偿性增快显著。插管全麻时，通气比例适当，PETCO2被看做是PaCO2的近似值[3]。气管插管全麻组术中循环保持稳定，呼吸末CO2经调整潮气量和呼吸频率后，均能达到理想的数值。
总之，气管插管全麻与腰硬联合复合静脉麻醉应用于妇科腹腔镜手术，均能保证良好的麻醉效果。但在防止低血压，控制患者CO2蓄积方面，气管插管全麻均明显优于腰硬联合复合静脉麻醉。因此，更适合于妇科腹腔镜手术。
参考文献
[1] 余守章.微创手术麻醉学[M].北京：人民卫生出版社，2008：146.
[2] 黄玲，黄冰，潘灵辉，等.妇科腹腔镜手术对呼吸循环功能的影响和对策[J].微创医学，2008，3(5)：497.
[3] 汤蕴琦，张萍，陈琦.妇科腹腔镜Co2气腹及体位对全身血流动力学的影响[J].中国医师杂志，2006，8(1)：32.
[4] 常江.3种麻醉方法对妇科腹腔镜手术中气腹所致应激反应的影响[J].安徽医学，2007，28(31)：251., 百拇医药(陈文豪)
关键词：气管插管；妇科手术；腹腔镜腰硬联合复合静脉麻醉
中图分类号：R614 文献标识码：B 文章编号：1004-7484(2012)06-0084-02
随着微创技术的发展，妇科手术基本都是在腹腔镜下进行，气管内插管全麻、连续硬膜外麻醉、硬膜外复合静脉麻醉等麻醉方式在妇科腹腔镜手术中都有应用，但是哪种方式更加安全、有效，仍然是一个有待广泛研究的课题。以我院30例接受妇科腹腔镜手术的患者为研究对象，随机分为2组并采用不同的麻醉方式进行手术，现将麻醉情况报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
选择2010.2—2011.2间我院30例择期行腹腔镜手术病人，ASAⅠ～Ⅱ级，年龄(28±4.7)岁，体重(46±8)kg，病种包括宫外孕、卵巢囊肿、不孕症等，手术时间30-60min，无高血压及精神疾病史。心、肺、肝、肾功能均在正常范围内，随机分为两组，每组15例。
1.2 方法
两组病人术前肌注鲁米那0.1g，阿托品0.5mg后入室，常规开放右上肢静脉通道。Ⅰ组病人采用气管内插管全麻，以咪唑安定2-3mg,芬太尼0.2mg，丙泊酚1.5-2mg/kg，维库溴胺0.08-0.12mg/kg快速诱导，气管插管后麻醉机控制呼吸。术中以维库溴胺、芬太尼间断静注，持续静注丙泊酚6～8mg/kg/h维持。Ⅱ组于L3～4间隙穿刺成功后蛛网膜下腔注入0.5%布比卡因2.4-2.8ml,持续测定平面，使麻醉平面控制在T6～S1，手术开始前静注芬太尼0.05mg、丙泊酚1mg/kg并力蒙欣4-6mg/kg/h静注维持。术程用紧闭面罩吸氧4L/min。两组均于手术结束前10min停用丙泊酚。所有病人气腹速度1～2L/min注入CO2，维持腹腔压10-13mmHg。
1.3 术中监测
BP、HR、ECG、SPO2、RR、PETCO2。分别于麻醉前、气腹后5min、15min、放气后10min记录上述指标及清醒后两组病人的不适主诉及术者对肌松的满意度。
2 结果
两组病人在年龄、体重、手术类型、气腹时间、手术时间及术前BP、HR、RR、SPO2、PETCO2等方面比较差别无显著意义(P>0.05)。气腹后5min、15minⅡ组PETCO2均显著高于Ⅰ组(P<0.05);与术前相比Ⅱ组BP较术前明显降低(P<0.05); RR增快(P<0.05);与气腹前比较两组PETCO2均高于气腹前(P<0.05)。 SPO2:两组气腹前后均维持在98～100%，ECG:两组气腹前后均未见心律失常;两组患者术后不适主诉Ⅰ组2例咽部不适，Ⅱ组有一例因麻醉平面不够而改为全麻；术者对两组肌松效果均满意。
3 讨论
妇科腹腔镜手术由于多为短小手术，一般采用硬膜外阻滞麻醉和气管内插管全麻。气管插管全麻操作、管理要求较高，费用也高，硬膜外阻滞麻醉存在阻滞不全及牵拉痛的可能，因此我们用腰硬联合麻醉平面易于控制的特点代替硬膜外麻醉比较研究与气管插管全麻的临床效果及安全性。结果显示，两种方式的麻醉均取得了良好的效果。腰硬联合复合静脉麻醉克服了患者的精神紧张和头低位引起的不适，但容易在术中发生低血压而且呼气末二氧化碳分压(PETCO2)较气管插管全麻明显升高。气腹后，膈肌上升，造成肺功能余气量减少，潮气量下降，CO2潴留，血PETCO2升高，再加上CO2经腹膜吸收入血引起高碳酸血症。同时，膈肌受到CO2直接刺激，多数病人主诉肩背放射性痛疼[1]，本文Ⅱ组术中辅助丙泊酚减弱了气腹对腹膜刺激及膈肌升高等引起的不适，并能增强腰硬联合阻滞效果，减少局麻药用量，有效地控制了伤害性刺激引发的神经内分泌反应。腰硬联合复合静脉麻醉由于阻滞平面的影响，降低肺功能的代偿能力，气腹本身导致心输出量的降低，加速阻滞平面的血管扩张，必导致气腹后PaCO2, PETCO2的增加[2]。另外，腹内压增高引起外周血管床阻力增加，静脉血流减少，心血管系统发生代偿作用。腰硬联合麻醉患者通气量可代偿性增加，腹内压增加致静脉回流量减少，通气/血流比增高，均可使PETCO2有所下降。Ⅱ组患者气腹后5min, PETCO2最高,15min后有所下降，而RR代偿性增快显著。插管全麻时，通气比例适当，PETCO2被看做是PaCO2的近似值[3]。气管插管全麻组术中循环保持稳定，呼吸末CO2经调整潮气量和呼吸频率后，均能达到理想的数值。
总之，气管插管全麻与腰硬联合复合静脉麻醉应用于妇科腹腔镜手术，均能保证良好的麻醉效果。但在防止低血压，控制患者CO2蓄积方面，气管插管全麻均明显优于腰硬联合复合静脉麻醉。因此，更适合于妇科腹腔镜手术。
参考文献
[1] 余守章.微创手术麻醉学[M].北京：人民卫生出版社，2008：146.
[2] 黄玲，黄冰，潘灵辉，等.妇科腹腔镜手术对呼吸循环功能的影响和对策[J].微创医学，2008，3(5)：497.
[3] 汤蕴琦，张萍，陈琦.妇科腹腔镜Co2气腹及体位对全身血流动力学的影响[J].中国医师杂志，2006，8(1)：32.
[4] 常江.3种麻醉方法对妇科腹腔镜手术中气腹所致应激反应的影响[J].安徽医学，2007，28(31)：251., 百拇医药(陈文豪)