腹腔镜胆囊切除的术后并发症原因分析及预防措施
【摘要】腹腔镜胆囊切除术后的并发症有很多，包括胆管损伤、胆漏、胆道残余结石、出血等，有的甚至会危及生命，早期如果不能发现和及时治疗，后果会很严重。本文通过对腹腔镜胆囊切除术后的并发症进行总结分析，以此来探讨其发生的原因及防治的有效方法。
【关键词】腹腔镜胆囊切除术；并发症；原因；预防
文章编号：1004-7484(2013)-02-0659-01
腹腔镜胆囊切除术(LC)现在已被公认为是一种安全、可靠的治疗胆石症的方法，以痛苦少、创伤小、恢复快等优点，迅速在国内得到了普及和推广。然而不可回避的问题是，LC术虽有明显优点，但亦有其自身的并发症，有些并发症处理不当会导致严重的后果。下面就LC常见并发症的原因和预防措施进行分析。1 常见的并发症
1.1 手术后出血 腹腔镜胆囊切除术后出血多为胆囊三角区的穿刺孔、血管出血以及胆囊床渗血。如果手术医师经验不足，在手术过程中处理不当，分离不仔细，电凝钩直接切断血管或是用来夹闭血管的钛夹脱落等原因都会导致胆囊三角的出血，一旦出血严重则需改剖腹手术。胆囊床渗血的原因大多为剥离胆囊床时平面过深，达到肝脏实质，或是用电凝来处理胆囊床时，电凝棒停留的时间过长。如果在穿刺过程中切断或时损伤了腹壁的血管，极易导致穿刺孔的出血，但因穿刺孔过小，术中不容易被发现。
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1.2 胆管损伤 胆管损伤，尤其是肝门部胆管损伤是LC最严重的并发症之一，必须高度警惕，认真加以避免[1]。主要是胆囊三角解剖关系不清及先天性解剖变异，LC手术操作时使用电钩分离胆囊三角，热传导导致胆总管撕裂、横断和电凝烧伤。当镜下解剖结构清晰时，如若是过于自信，心理过于放松，用经验来替代常规，或者是在遇到结构不清楚或操作困难等情况时，过于自负，自认为经验足够丰富而不愿意改为剖腹手术，则极易导致胆管损伤的发生。
1.3 术后胆漏 术后胆漏是LC手术后的又一并发症，由术后胆漏引起的弥漫性腹膜炎是LC术后死亡的原因之一。胆漏发生的原因是由于术中操作不当，胆囊管夹闭不全，胆囊管残端坏死，迷走胆管，胆道损伤，或夹闭胆囊管残端的钛夹或吸收夹脱落等情况所引起。
1.4 感染 术后腹腔感染常见的原因是由于术中胆囊破裂或胆囊管远切端未完全夹闭，从而致使腹腔内被大量的感染性胆汁或泥沙样结石污染，最后导致感染的发生。漏入腹腔的泥沙样结石很难清除，尤其是粘连在网膜上的，术后极易形成脓肿。从剑突下刺口取胆囊结石时，如若操作不当导致胆囊底破裂，就会致使大量的结石漏入腹腔，清理不干净会给术后腹腔感染带来极大隐患。
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1.5 胆总管残余结石 发生原因是由于术前诊断不明确，遗漏对胆道结石的诊断或术中游离胆囊囊管时，将胆囊管内的结石挤入胆总管。
2 预防措施
2.1 术后出血的预防 胆囊三角区出血预防的方法是注意分离颈部的胆囊血管，在夹闭胆囊血管的时候，尽可能的靠近近端且多带些周围的组织，切断血管时可采用间断电凝法，避免电凝的时间过长。在三角区进行操作时，尽可能的使器械少接触钛夹夹闭处，防止钛夹被拉出或是脱落。能有效预防胆囊床出血的方法是在剥离胆囊管时尽量靠近胆囊的一侧进行剥离，且电凝时间不宜过长。如果有明显的点状出血时，则应先进行周围圆周式电凝，最后再对准出血点进行电凝止血，如发现穿刺孔有出血时，应用电凝或腹壁缝合止血的方法处理。对于术后出血有生命体征改变者，应行腹腔穿刺，床旁B超检查，明确有腹腔内出血后应立即手术行剖腹探查止血[2]。
2.2 胆管损伤的预防 预防胆管损伤的必要条件是能够在术中正确判断解剖关系。手术医师应十分熟悉胆囊区域的解剖结构，尤其是能熟练掌握肝外胆道系统、肝门处血管及胆管解剖及病理知识，同时应根据情况进行钝锐分离，要避免盲目的分离大块组织及进行大块组织的电切电凝，防止肝外胆管大面积烧伤。为了避免肝外胆管牵拉成角造成部分或全部肝外胆管被钳闭，在安放胆囊管钛夹时要适当的放松牵拉，术中应注意按规范解剖顺序操作。
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2.3 胆漏的预防 正确的解剖胆囊三角是预防的关键，胆囊三角分为以胆囊颈管为中心的安全区和以三管汇合区为中心的危险区，只能在安全区进行解剖，分离出胆囊颈管交界区上夹切断，决不能在危险区解剖[3]。操作时要完全解剖出胆囊管后再置夹，以免组织太多，夹闭不全。术后进行胆囊床冲洗完毕后应认真仔细检查，确认无胆漏的发生，如发现有迷走胆管渗胆汁，给予钳夹等处理；疑有胆道损伤应中转手术处理。电凝电切时产生热效应可以造成胆管损伤，故在胆囊三角解剖分离时，尽量避免使用电凝电切，如果使用应缩短电凝时间。
2.4 腹腔感染的预防 为了有效地预防腹腔胆囊术后腹腔的感染，在胆囊有急性炎症时，应尽可能的从底部进行穿刺，抽尽感染性胆汁，同时操作时动作应轻柔，以免发生胆囊破裂，一旦发生胆囊破裂，应立即用钛夹夹闭，并及时取出漏出的结石，同时要用生理盐水冲洗干净。
2.5 胆总管残余结石的预防 在术前全面胆道检查以排除胆总管结石，可疑者术中进行胆总管探查术，而对胆囊管较粗、结石较小者分离出胆囊管后可先将其近端上钛夹，以免将胆囊管内的结石挤入胆总管。
参考文献
[1]刘国礼.我国腹腔镜外科的现状-156820例腹腔镜手术综合报告[J].中华普通外科杂志，2001，16(9)：562-564.
[2]李全生，扬和清，杜景平，等.Lc术后出血的预防和处理中止血的体会[J].中国内镜杂志，2004，10(5)：11-13.
[3]吴建斌，黎介寿.腹腔镜胆囊切除术的主要并发症及其对策[J].内镜，1996，13(2)：28-30., 百拇医药(杨艾堂)
【关键词】腹腔镜胆囊切除术；并发症；原因；预防
文章编号：1004-7484(2013)-02-0659-01
腹腔镜胆囊切除术(LC)现在已被公认为是一种安全、可靠的治疗胆石症的方法，以痛苦少、创伤小、恢复快等优点，迅速在国内得到了普及和推广。然而不可回避的问题是，LC术虽有明显优点，但亦有其自身的并发症，有些并发症处理不当会导致严重的后果。下面就LC常见并发症的原因和预防措施进行分析。1 常见的并发症
1.1 手术后出血 腹腔镜胆囊切除术后出血多为胆囊三角区的穿刺孔、血管出血以及胆囊床渗血。如果手术医师经验不足，在手术过程中处理不当，分离不仔细，电凝钩直接切断血管或是用来夹闭血管的钛夹脱落等原因都会导致胆囊三角的出血，一旦出血严重则需改剖腹手术。胆囊床渗血的原因大多为剥离胆囊床时平面过深，达到肝脏实质，或是用电凝来处理胆囊床时，电凝棒停留的时间过长。如果在穿刺过程中切断或时损伤了腹壁的血管，极易导致穿刺孔的出血，但因穿刺孔过小，术中不容易被发现。
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1.2 胆管损伤 胆管损伤，尤其是肝门部胆管损伤是LC最严重的并发症之一，必须高度警惕，认真加以避免[1]。主要是胆囊三角解剖关系不清及先天性解剖变异，LC手术操作时使用电钩分离胆囊三角，热传导导致胆总管撕裂、横断和电凝烧伤。当镜下解剖结构清晰时，如若是过于自信，心理过于放松，用经验来替代常规，或者是在遇到结构不清楚或操作困难等情况时，过于自负，自认为经验足够丰富而不愿意改为剖腹手术，则极易导致胆管损伤的发生。
1.3 术后胆漏 术后胆漏是LC手术后的又一并发症，由术后胆漏引起的弥漫性腹膜炎是LC术后死亡的原因之一。胆漏发生的原因是由于术中操作不当，胆囊管夹闭不全，胆囊管残端坏死，迷走胆管，胆道损伤，或夹闭胆囊管残端的钛夹或吸收夹脱落等情况所引起。
1.4 感染 术后腹腔感染常见的原因是由于术中胆囊破裂或胆囊管远切端未完全夹闭，从而致使腹腔内被大量的感染性胆汁或泥沙样结石污染，最后导致感染的发生。漏入腹腔的泥沙样结石很难清除，尤其是粘连在网膜上的，术后极易形成脓肿。从剑突下刺口取胆囊结石时，如若操作不当导致胆囊底破裂，就会致使大量的结石漏入腹腔，清理不干净会给术后腹腔感染带来极大隐患。
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1.5 胆总管残余结石 发生原因是由于术前诊断不明确，遗漏对胆道结石的诊断或术中游离胆囊囊管时，将胆囊管内的结石挤入胆总管。
2 预防措施
2.1 术后出血的预防 胆囊三角区出血预防的方法是注意分离颈部的胆囊血管，在夹闭胆囊血管的时候，尽可能的靠近近端且多带些周围的组织，切断血管时可采用间断电凝法，避免电凝的时间过长。在三角区进行操作时，尽可能的使器械少接触钛夹夹闭处，防止钛夹被拉出或是脱落。能有效预防胆囊床出血的方法是在剥离胆囊管时尽量靠近胆囊的一侧进行剥离，且电凝时间不宜过长。如果有明显的点状出血时，则应先进行周围圆周式电凝，最后再对准出血点进行电凝止血，如发现穿刺孔有出血时，应用电凝或腹壁缝合止血的方法处理。对于术后出血有生命体征改变者，应行腹腔穿刺，床旁B超检查，明确有腹腔内出血后应立即手术行剖腹探查止血[2]。
2.2 胆管损伤的预防 预防胆管损伤的必要条件是能够在术中正确判断解剖关系。手术医师应十分熟悉胆囊区域的解剖结构，尤其是能熟练掌握肝外胆道系统、肝门处血管及胆管解剖及病理知识，同时应根据情况进行钝锐分离，要避免盲目的分离大块组织及进行大块组织的电切电凝，防止肝外胆管大面积烧伤。为了避免肝外胆管牵拉成角造成部分或全部肝外胆管被钳闭，在安放胆囊管钛夹时要适当的放松牵拉，术中应注意按规范解剖顺序操作。
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2.3 胆漏的预防 正确的解剖胆囊三角是预防的关键，胆囊三角分为以胆囊颈管为中心的安全区和以三管汇合区为中心的危险区，只能在安全区进行解剖，分离出胆囊颈管交界区上夹切断，决不能在危险区解剖[3]。操作时要完全解剖出胆囊管后再置夹，以免组织太多，夹闭不全。术后进行胆囊床冲洗完毕后应认真仔细检查，确认无胆漏的发生，如发现有迷走胆管渗胆汁，给予钳夹等处理；疑有胆道损伤应中转手术处理。电凝电切时产生热效应可以造成胆管损伤，故在胆囊三角解剖分离时，尽量避免使用电凝电切，如果使用应缩短电凝时间。
2.4 腹腔感染的预防 为了有效地预防腹腔胆囊术后腹腔的感染，在胆囊有急性炎症时，应尽可能的从底部进行穿刺，抽尽感染性胆汁，同时操作时动作应轻柔，以免发生胆囊破裂，一旦发生胆囊破裂，应立即用钛夹夹闭，并及时取出漏出的结石，同时要用生理盐水冲洗干净。
2.5 胆总管残余结石的预防 在术前全面胆道检查以排除胆总管结石，可疑者术中进行胆总管探查术，而对胆囊管较粗、结石较小者分离出胆囊管后可先将其近端上钛夹，以免将胆囊管内的结石挤入胆总管。
参考文献
[1]刘国礼.我国腹腔镜外科的现状-156820例腹腔镜手术综合报告[J].中华普通外科杂志，2001，16(9)：562-564.
[2]李全生，扬和清，杜景平，等.Lc术后出血的预防和处理中止血的体会[J].中国内镜杂志，2004，10(5)：11-13.
[3]吴建斌，黎介寿.腹腔镜胆囊切除术的主要并发症及其对策[J].内镜，1996，13(2)：28-30., 百拇医药(杨艾堂)