首次剖宫产指征对二次剖宫产子宫下段的影响
【摘要】目的 探讨首次剖宫产指征对二次剖宫产子宫下段的影响。方法 2008年1月至2012年6月在我院行二次剖宫产的孕妇180例，对首次剖宫产指征及二次剖宫产子宫下段情况(包括子宫下段长度及厚度等)进行回顾性分析。结果 子宫下段长度在首次剖宫产各指征间无显著性差异(P〉0.05)，子宫下段变薄在妊娠合并症与产程阻滞间有显著性差异(P〈0.05)，余指征间无差异(P〉0.05)。结论 第一次剖宫产前适当试产可以降低二次剖宫产子宫下段破裂几率。
【关键词】首次剖宫产指征；二次剖宫产；子宫下段破裂
文章编号：1004-7484(2013)-02-0672-02
近年来由于医界对剖宫产指征的放宽及各种社会因素等，致使剖宫产率逐年上升。但逐年上升的剖宫产率并未带来相应的母儿并发症的下降，相反剖宫产较阴道分娩更易引起出血、感染，脏器粘连等近远期并发症，且对日后可能发生的再次妊娠分娩也有影响[1]。本文通过对我院180例孕妇的首次剖宫产指征及二次剖宫产子宫下段情况进行回顾性分析，旨在找出两者间的关系指导临床工作。1 资料与方法
1.1 临床资料 我院2008年1月至2012年6月间行二次剖宫产孕妇180例，占同期总剖宫产率为13.1%。孕产妇的平均年龄为29.7±4.9岁，孕周为36周-43周，平均孕周为39±3周。距离第一次剖宫产时间为12个月-17年，其中〈2年20例，2-4年例88例，5-10年58例，10年及以上14例。第一次手术均为子宫下段剖宫产术，且术后未发生感染。
1.2 观察指标与方法 第一次剖宫产指征，当同一病例有几个指征时，以第一指征为准；二次剖宫产术中直视下手长测量子宫下段长度及触诊测量子宫下段厚度。依据二次剖宫产术中子宫下段厚度情况分为以下3种：①子宫下段完整：子宫下段肌层浆膜层完整，触诊肌层厚度>3mm；②子宫下段变薄：子宫下段肌层浆膜层完整，但肌层菲薄，触诊肌层厚度≤3mm；③下段下段破裂：子宫下段肌层部分或全部缺如，仅留有浆膜层，或羊膜囊已突出于子宫切口。
1.3 统计学方法 采用SPSS19.0统计软件。计数资料和计量资料分别采用卡方检验和t检验，P≤0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 第一次剖宫产指征及构成比 180例二次剖宫产孕妇首次手术指征及构成比依次为产程阻滞41例(22.78%)，臀位30例(16.67%)，胎儿窘迫14例(7.78%)，巨大儿13例(7.22%)，相对性头盆不称8例(4.44%)，社会因素7例(3.89%)。妊娠并发症67例(37.22%)：胎膜早破18例(10%)，过期妊娠14例(7.78%)，羊水过少12例(6.67%)，胎盘因素7例(3.89%)包括前置胎盘4例，胎盘老化3例，脐带因素7例(3.89%)，子痫前期5例(2.78%)，其他4例(2.22%)包括双胎2例，胎儿生长受限1例，围生期心肌病1例。以单一指征行剖宫产的占88.9%，多因素指征占11.1%。
2.2 首次手术指征与二次剖宫产子宫下段情况的比较 180例二次剖宫产孕妇术中所见：①子宫下段完整101例。②子宫下段变薄68例：包括下段菲薄紫蓝着色56例；下段极薄触诊明显可及胎儿先露部8例；下段薄如纸似囊性膨出4例。③子宫下段破裂11例：其中下段部分未见肌层仅有浆膜层，透过浆膜层见胎发漂浮，裂口在2×3cm，2×7cm，5×6cm，10×3cm不等8例；原疤痕部分裂开2-3cm，羊膜囊膨出可见胎发3例。
按首次手术指征分析，子宫下段长度在各指征间统计学意义(P〉0.05)，子宫下段变薄在妊娠合并症与产程阻滞中有差异(P〈0.05)，余指征间无差异(P〉0.05)，子宫破裂主要分布在妊娠合并症、臀位、胎儿窘迫、相对性头盆不称及社会因素中，具体见表1。
3 讨 论
3.1 首次剖宫产的原因及对策 剖宫产作为解决难产及母婴并发症的一种手段，其安全性已经得到社会尤其是医学界的广泛认同。通过分析我院二次剖宫产孕妇首次手术指征发现，各种妊娠合并症导致剖宫产居首位，分析原因为各种妊娠合并症阴道分娩，易发生各种难以预测的因素，故医患双方均倾向于剖宫产；产程阻滞引起的剖宫产居其次，考虑为部分孕妇试产时间不足，或不能很好的配合产科医生，以致手术指征相对放宽；臀位、胎儿窘迫、巨大儿、相对性头盆不称亦成为剖宫产主要指征，考虑原因有①臀位后出胎头易造成产伤、颅内出血、窒息等并发症，使臀位几乎常规剖宫产；②临床上综合检测手段增多及医生片面依靠检测结果诊断胎儿窘迫，导致剖宫产率升高；③可疑巨大儿或相对性头盆不称，尤其是初产妇胎头浮胎儿大，为安全起见，一般不予试产。社会因素成为剖宫产指征近年来亦大有增加。
3.2 首次手术指征与二次妊娠分娩方式的相关性 文献报道试产成功率与前次剖宫产时的宫口扩张程度有关，宫口扩张越大试产成功率越高[3]，除去其他影响因素，本文单独比较了首次手术指征对二次剖宫产子宫下段情况的影响，作为对其二次分娩方式选择的参考。
发现各指征间子宫下段长度无明显差异，而妊娠合并症与产程阻滞的产妇子宫下段变薄有显著性差异，分析原因主要为第一次剖宫产前试产的产妇子宫下段经过拉伸，在二次妊娠时弹性好于未经过试产产妇，因此鼓励首次剖宫产前进行阴道试产。本文二次剖宫产子宫破裂主要分布在妊娠合并症、臀位、胎儿窘迫、相对性头盆不称及社会因素中，与首次剖宫产前试产或是其他因素有关，尚需临床进一步研究。但选择性的阴道试产可作为剖宫产术后再次妊娠的一个安全分娩方式[4]。因为当首次剖宫产指征未再出现而本次亦未出现新的指征时，给予产妇试产机会，可以减少再次手术对产妇的影响。
参考文献
[1]高红华，王雪莲.二次剖宫产136例临床分析[J].宁夏医科大学学报，2010，32卷(2)：286-287.
[2]钟秀蓉，王香菊，刘静文.492例臀位分娩临床分析[J].中国医药科学，2011(15)：65-70.
[3]段涛，丰有吉，狄文主.威廉姆斯产科学.济南：山东科学技术出版社，2006，476.
[4]陈诚，常青，王琳.剖宫产术后再次妊娠分娩方式的探讨[J].实用妇产科杂志，2012，(4)：278-281., 百拇医药(张艳 俞秀玲)
【关键词】首次剖宫产指征；二次剖宫产；子宫下段破裂
文章编号：1004-7484(2013)-02-0672-02
近年来由于医界对剖宫产指征的放宽及各种社会因素等，致使剖宫产率逐年上升。但逐年上升的剖宫产率并未带来相应的母儿并发症的下降，相反剖宫产较阴道分娩更易引起出血、感染，脏器粘连等近远期并发症，且对日后可能发生的再次妊娠分娩也有影响[1]。本文通过对我院180例孕妇的首次剖宫产指征及二次剖宫产子宫下段情况进行回顾性分析，旨在找出两者间的关系指导临床工作。1 资料与方法
1.1 临床资料 我院2008年1月至2012年6月间行二次剖宫产孕妇180例，占同期总剖宫产率为13.1%。孕产妇的平均年龄为29.7±4.9岁，孕周为36周-43周，平均孕周为39±3周。距离第一次剖宫产时间为12个月-17年，其中〈2年20例，2-4年例88例，5-10年58例，10年及以上14例。第一次手术均为子宫下段剖宫产术，且术后未发生感染。
1.2 观察指标与方法 第一次剖宫产指征，当同一病例有几个指征时，以第一指征为准；二次剖宫产术中直视下手长测量子宫下段长度及触诊测量子宫下段厚度。依据二次剖宫产术中子宫下段厚度情况分为以下3种：①子宫下段完整：子宫下段肌层浆膜层完整，触诊肌层厚度>3mm；②子宫下段变薄：子宫下段肌层浆膜层完整，但肌层菲薄，触诊肌层厚度≤3mm；③下段下段破裂：子宫下段肌层部分或全部缺如，仅留有浆膜层，或羊膜囊已突出于子宫切口。
1.3 统计学方法 采用SPSS19.0统计软件。计数资料和计量资料分别采用卡方检验和t检验，P≤0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 第一次剖宫产指征及构成比 180例二次剖宫产孕妇首次手术指征及构成比依次为产程阻滞41例(22.78%)，臀位30例(16.67%)，胎儿窘迫14例(7.78%)，巨大儿13例(7.22%)，相对性头盆不称8例(4.44%)，社会因素7例(3.89%)。妊娠并发症67例(37.22%)：胎膜早破18例(10%)，过期妊娠14例(7.78%)，羊水过少12例(6.67%)，胎盘因素7例(3.89%)包括前置胎盘4例，胎盘老化3例，脐带因素7例(3.89%)，子痫前期5例(2.78%)，其他4例(2.22%)包括双胎2例，胎儿生长受限1例，围生期心肌病1例。以单一指征行剖宫产的占88.9%，多因素指征占11.1%。
2.2 首次手术指征与二次剖宫产子宫下段情况的比较 180例二次剖宫产孕妇术中所见：①子宫下段完整101例。②子宫下段变薄68例：包括下段菲薄紫蓝着色56例；下段极薄触诊明显可及胎儿先露部8例；下段薄如纸似囊性膨出4例。③子宫下段破裂11例：其中下段部分未见肌层仅有浆膜层，透过浆膜层见胎发漂浮，裂口在2×3cm，2×7cm，5×6cm，10×3cm不等8例；原疤痕部分裂开2-3cm，羊膜囊膨出可见胎发3例。
按首次手术指征分析，子宫下段长度在各指征间统计学意义(P〉0.05)，子宫下段变薄在妊娠合并症与产程阻滞中有差异(P〈0.05)，余指征间无差异(P〉0.05)，子宫破裂主要分布在妊娠合并症、臀位、胎儿窘迫、相对性头盆不称及社会因素中，具体见表1。
3 讨 论
3.1 首次剖宫产的原因及对策 剖宫产作为解决难产及母婴并发症的一种手段，其安全性已经得到社会尤其是医学界的广泛认同。通过分析我院二次剖宫产孕妇首次手术指征发现，各种妊娠合并症导致剖宫产居首位，分析原因为各种妊娠合并症阴道分娩，易发生各种难以预测的因素，故医患双方均倾向于剖宫产；产程阻滞引起的剖宫产居其次，考虑为部分孕妇试产时间不足，或不能很好的配合产科医生，以致手术指征相对放宽；臀位、胎儿窘迫、巨大儿、相对性头盆不称亦成为剖宫产主要指征，考虑原因有①臀位后出胎头易造成产伤、颅内出血、窒息等并发症，使臀位几乎常规剖宫产；②临床上综合检测手段增多及医生片面依靠检测结果诊断胎儿窘迫，导致剖宫产率升高；③可疑巨大儿或相对性头盆不称，尤其是初产妇胎头浮胎儿大，为安全起见，一般不予试产。社会因素成为剖宫产指征近年来亦大有增加。
3.2 首次手术指征与二次妊娠分娩方式的相关性 文献报道试产成功率与前次剖宫产时的宫口扩张程度有关，宫口扩张越大试产成功率越高[3]，除去其他影响因素，本文单独比较了首次手术指征对二次剖宫产子宫下段情况的影响，作为对其二次分娩方式选择的参考。
发现各指征间子宫下段长度无明显差异，而妊娠合并症与产程阻滞的产妇子宫下段变薄有显著性差异，分析原因主要为第一次剖宫产前试产的产妇子宫下段经过拉伸，在二次妊娠时弹性好于未经过试产产妇，因此鼓励首次剖宫产前进行阴道试产。本文二次剖宫产子宫破裂主要分布在妊娠合并症、臀位、胎儿窘迫、相对性头盆不称及社会因素中，与首次剖宫产前试产或是其他因素有关，尚需临床进一步研究。但选择性的阴道试产可作为剖宫产术后再次妊娠的一个安全分娩方式[4]。因为当首次剖宫产指征未再出现而本次亦未出现新的指征时，给予产妇试产机会，可以减少再次手术对产妇的影响。
参考文献
[1]高红华，王雪莲.二次剖宫产136例临床分析[J].宁夏医科大学学报，2010，32卷(2)：286-287.
[2]钟秀蓉，王香菊，刘静文.492例臀位分娩临床分析[J].中国医药科学，2011(15)：65-70.
[3]段涛，丰有吉，狄文主.威廉姆斯产科学.济南：山东科学技术出版社，2006，476.
[4]陈诚，常青，王琳.剖宫产术后再次妊娠分娩方式的探讨[J].实用妇产科杂志，2012，(4)：278-281., 百拇医药(张艳 俞秀玲)