老年脑卒中病人吞咽困难误吸的临床护理及体会
【摘要】目的 讨论老年脑卒中病人发生吞咽困难引起误吸时的临床护理体会。方法 选择脑卒中并发吞咽困难的老年患者100例。观察组患者加强心理护理、健康指导和吞咽训练，对照组常规护理，比较护理效果。结果 观察组吞咽功能恢复快，P<0.05。结论 对老年脑卒中患者实施早期的护理干预，可以促进吞咽障碍早日恢复正常。
【关键词】脑卒中；吞咽障碍；康复训练；护理
文章编号：1004-7484(2013)-02-0798-02
脑卒中发作后由于中枢神经受压迫损伤，特别是支配咽喉的会咽神经受压迫，会造成病后吞咽困难，喝水或吃食物，甚至唾液痰涎等都引起误吸，入气管造成呛咳，入肺引起吸入性肺炎，对病人的恢复是极其不利的[1]。为了尽量避免发生此种情况，在发病后期及时进行关于吞咽功能的康复训练，对患者的整体恢复都是极其有利的。现将我院进行的相关研究报告如下：
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2010年8月——2012年3月，在我院救治的脑卒中并发吞咽困难的老年患者100例，包括男性患者59例，女性患者41例；年龄最大的78岁，年龄最小的41岁，平均年龄为62.3±3.2岁；病因包括突发脑梗塞75例，突发脑出血25例；发病时间最长的为14天，最短的3天，平均病程4.6±2.1天；随机将患者分为观察组和对照组各50例，两组患者的性别、年龄、病情等无明显差异，具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 患者吞咽等级 首先，患者采用同种治疗，并将吞咽功能进行比较，应用洼田式饮水实验法[2]，将患者吞咽障碍的病情程度分级如下：患者半卧位，取30ml常温白水按平时速度饮用，如果患者能够无停顿无呛咳一次性饮完，评分为优；如果无停顿无呛咳二次饮完，评分为良；如果无停顿但有呛咳二次饮完，评分为中；如果两次或以上有呛咳，但可以饮完为可；如果多次饮用均有呛咳无法完成为差。观察组优3例，良7例，中15例，可11例，差14例；对照组优3例，良8例，中16例，可12例，差11例。两组的功能无明显差别。
, 百拇医药
1.2.2 护理方法 根据吞咽情况对患者进行适当的护理，对照组进行健康教育，普通护理，从流食到半流食、从一匙(2ml)到多量(30ml)进行逐级添加[3]，增强吞咽食物的难度。观察组在此基础上，进行一系列的加强护理，包括心理护理，健康指导和功能训练三块，具体如下：
1.2.2.1 心理护理 通过安慰、鼓励、例证、帮助等多种方法帮助患者消除顾虑，能尽快恢复原来的积极热情的情绪，以乐观热情的心情积极配合治疗和护理等系列的医疗动作，使病情稳定，并能被动和主动做好功能训练，克服困难，争取早日摆脱吞咽困难。做好家属思想工作，指出康复训练是比较快捷的治愈疾病的方法，使其有信心面对，并把这种积极的情绪带给患者，使患者增强信心。训练中，观察康复进度，发现问题及时调整训练计划。
1.2.2.2 健康指导 吞咽困难比较轻度的患者，尽量采用经口进食；吞咽困难严重的患者采用胃管进食。
进食体位：经口进食护理应该采用进食体位，患者取坐位，颈部向前屈曲，这样会使舌骨肌的张力达到最大化，容易使喉上抬，使食物更容易进入食管；如果患者不能坐起，取仰卧位，并且上半身躯干抬高与床面成30o，并且要尽量头颈前屈；如果是偏瘫患者，要在患侧垫起，即身体向健侧斜倾45o，颈部向偏瘫侧转90o，利用健侧咽部使食物进入，避免误吸减少逆流。这些体位可减少梨状隐窝部位残留和积存食物。
, 百拇医药
进食方法和食物选择：①经口进食：患者休息30min后进餐，选择易吞咽、易接受的、温度适宜、能刺激食欲和刺激吞咽反射的食物，将其做成不宜松散有粘性的糊状，以便能顺利通过咽部及食管部位，不在黏膜残留；②鼻饲进食：鼻饲温度在36℃，鼻饲量控制在50-100ml/次，逐渐加至200-300ml/次，每日5或6次为宜。而且尽量夜间停止鼻饲。根据胃内残留量、病情和患者感觉需要调整灌注量及间隔时间。注入食物前先缓慢推注20ml温开水润滑冲洗胃管，无呛咳再推注饮食。采用坐卧或半卧位，食后30分钟后方可翻身或进行康复训练。每天进行口腔护理1-2次，颈部肌肉做主动或被动运动10-15分钟，防止肌肉挛缩影响吞咽。指导患者有效咳嗽，排出气道异物。患者经口进食量恢复一半，连续2d无呛咳，拔除胃管。鼻饲前核查是否胃潴留，如果发生，延长间隔时间。鼻饲中出现呛咳或引发呼吸困难，停止鼻饲，对症处理。及时吸痰避免引起窒息。
1.2.2.3 功能训练 发音训练：病人张口发“a”音，每次每音发5次，将舌头向前伸出做左右运动，并将舌尖摆向口角、舔下唇、上唇、按压硬腭，每次20个循环；把手指置于甲状软骨上缘，感觉吞咽时它的运动，并照镜子模仿重复动作20次；用食指放于口中模仿吸吮；用冰冻的棉棒蘸水刺激舌根、软鄂及咽后壁，刺激患者做空吞咽动作，每日2次。当吸吮和喉抬高基本训练成功后，指导吸吮后喉抬高，协调可产生吞咽动作。练习到唾液不流出，开始训练经口进食，具体经口进食同健康指导。吞咽时注意空吞咽与交互吞咽相互交替，即进食吞咽后，作几次空吞咽，或饮极少量水，可诱发吞咽反射，又能除去咽喉部位残留食物，避免食物残留积累引起的误咽。食后嘱病人下颏分别向身体的左、右方向转、点头样等多种动作并同时做吞咽动作，除去隐窝内的残留食物。
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1.3 评价标准 显效：吞咽困难改善，饮水和进食量增加，增加原来的2倍以上，进食时间缩短无呛咳。有效：吞咽困难改善，饮水和进食量增加原来1倍以上，进食时间缩短。无效：吞咽功能无改善。总有效率=显效率+有效率。
1.4 统计学方法 将两组结果输入卡方15.0和SPSS14.0，当P <0.05时，有统计学意义。
2 结 果
2.1 经过系统的训练和护理，两组患者的吞咽障碍有很大提高，具体比较见表1。
2.2 两组患者吞咽功能恢复时间比较 见表2。
3 讨 论
老年患者发生吞咽障碍，会产生厌世情绪，所以，根据此要由有生活经验的护理人员及时与患者和家属沟通，第一时间了解到患者的悲观心理状况，此外，功能训练护理人员应全程陪同，“一对一”服务和训练，以便考察训练的不足或缺陷，及时发现并发症或危险因素，早日弥补。在训练之前，要先详细解释所谓吞咽功能和吞咽障碍的基本原理，使之懂得从哪方面有效配合训练。根据个人的吞咽能力，食物的性状从米汤、牛奶等流食向鸡蛋羹、米糊、稠粥等半流食开始，逐渐过渡到软饭等固体物。
, http://www.100md.com
脑血管意外患者胃肠道功能减弱，发病初期给予米汤、鱼汤等营养丰富的汤类进行鼻饲，根据病情逐渐增加热量和蛋白质，少用甜食。由糖尿病酸中毒引起的昏迷患者需严格控制和调整鼻饲配方，避免多糖、多脂肪、多淀粉类食物。有胃出血病史患者以温凉全流质鼻饲，出血量大于200ml应暂停鼻饲。吞咽训练包括鼓腮、伸舌训练(舌向前、后、上、下、左、右各个方向)和双侧面部按摩，从护理人员协助做被动运动到自己有意识做主动运动，改善口、面、舌、下颌的肌肉运动功能恢复，促进主动收缩功能恢复。床头每日逐渐抬高，直到患者可以独立坐位，既可以预防体位性低血压，又可以为进食训练打基础。患者在发病后，药物治疗和康复治疗应同时进行，可提高神经系统修复，防止口腔肌群废用性萎缩。
综上，对老年脑卒中患者实施早期的护理干预，可以促进吞咽障碍早日恢复正常，提高患者生活质量。
参考文献
[1]董素琴.脑卒中吞咽困难致误吸的原因及预防[J].全科护理，2009，7(10)：2685-2686.
[2]安建华.早期护理干预对脑卒中吞咽困难的效果观察[J].河北医药，2011，33(19)：3018-3019.
[3]吕新娟.脑卒中吞咽困难的康复护理研究进展[J].中国康复理论与实践，2012，18(1)：59-61., 百拇医药(周大淑)
【关键词】脑卒中；吞咽障碍；康复训练；护理
文章编号：1004-7484(2013)-02-0798-02
脑卒中发作后由于中枢神经受压迫损伤，特别是支配咽喉的会咽神经受压迫，会造成病后吞咽困难，喝水或吃食物，甚至唾液痰涎等都引起误吸，入气管造成呛咳，入肺引起吸入性肺炎，对病人的恢复是极其不利的[1]。为了尽量避免发生此种情况，在发病后期及时进行关于吞咽功能的康复训练，对患者的整体恢复都是极其有利的。现将我院进行的相关研究报告如下：
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1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2010年8月——2012年3月，在我院救治的脑卒中并发吞咽困难的老年患者100例，包括男性患者59例，女性患者41例；年龄最大的78岁，年龄最小的41岁，平均年龄为62.3±3.2岁；病因包括突发脑梗塞75例，突发脑出血25例；发病时间最长的为14天，最短的3天，平均病程4.6±2.1天；随机将患者分为观察组和对照组各50例，两组患者的性别、年龄、病情等无明显差异，具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 患者吞咽等级 首先，患者采用同种治疗，并将吞咽功能进行比较，应用洼田式饮水实验法[2]，将患者吞咽障碍的病情程度分级如下：患者半卧位，取30ml常温白水按平时速度饮用，如果患者能够无停顿无呛咳一次性饮完，评分为优；如果无停顿无呛咳二次饮完，评分为良；如果无停顿但有呛咳二次饮完，评分为中；如果两次或以上有呛咳，但可以饮完为可；如果多次饮用均有呛咳无法完成为差。观察组优3例，良7例，中15例，可11例，差14例；对照组优3例，良8例，中16例，可12例，差11例。两组的功能无明显差别。
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1.2.2 护理方法 根据吞咽情况对患者进行适当的护理，对照组进行健康教育，普通护理，从流食到半流食、从一匙(2ml)到多量(30ml)进行逐级添加[3]，增强吞咽食物的难度。观察组在此基础上，进行一系列的加强护理，包括心理护理，健康指导和功能训练三块，具体如下：
1.2.2.1 心理护理 通过安慰、鼓励、例证、帮助等多种方法帮助患者消除顾虑，能尽快恢复原来的积极热情的情绪，以乐观热情的心情积极配合治疗和护理等系列的医疗动作，使病情稳定，并能被动和主动做好功能训练，克服困难，争取早日摆脱吞咽困难。做好家属思想工作，指出康复训练是比较快捷的治愈疾病的方法，使其有信心面对，并把这种积极的情绪带给患者，使患者增强信心。训练中，观察康复进度，发现问题及时调整训练计划。
1.2.2.2 健康指导 吞咽困难比较轻度的患者，尽量采用经口进食；吞咽困难严重的患者采用胃管进食。
进食体位：经口进食护理应该采用进食体位，患者取坐位，颈部向前屈曲，这样会使舌骨肌的张力达到最大化，容易使喉上抬，使食物更容易进入食管；如果患者不能坐起，取仰卧位，并且上半身躯干抬高与床面成30o，并且要尽量头颈前屈；如果是偏瘫患者，要在患侧垫起，即身体向健侧斜倾45o，颈部向偏瘫侧转90o，利用健侧咽部使食物进入，避免误吸减少逆流。这些体位可减少梨状隐窝部位残留和积存食物。
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进食方法和食物选择：①经口进食：患者休息30min后进餐，选择易吞咽、易接受的、温度适宜、能刺激食欲和刺激吞咽反射的食物，将其做成不宜松散有粘性的糊状，以便能顺利通过咽部及食管部位，不在黏膜残留；②鼻饲进食：鼻饲温度在36℃，鼻饲量控制在50-100ml/次，逐渐加至200-300ml/次，每日5或6次为宜。而且尽量夜间停止鼻饲。根据胃内残留量、病情和患者感觉需要调整灌注量及间隔时间。注入食物前先缓慢推注20ml温开水润滑冲洗胃管，无呛咳再推注饮食。采用坐卧或半卧位，食后30分钟后方可翻身或进行康复训练。每天进行口腔护理1-2次，颈部肌肉做主动或被动运动10-15分钟，防止肌肉挛缩影响吞咽。指导患者有效咳嗽，排出气道异物。患者经口进食量恢复一半，连续2d无呛咳，拔除胃管。鼻饲前核查是否胃潴留，如果发生，延长间隔时间。鼻饲中出现呛咳或引发呼吸困难，停止鼻饲，对症处理。及时吸痰避免引起窒息。
1.2.2.3 功能训练 发音训练：病人张口发“a”音，每次每音发5次，将舌头向前伸出做左右运动，并将舌尖摆向口角、舔下唇、上唇、按压硬腭，每次20个循环；把手指置于甲状软骨上缘，感觉吞咽时它的运动，并照镜子模仿重复动作20次；用食指放于口中模仿吸吮；用冰冻的棉棒蘸水刺激舌根、软鄂及咽后壁，刺激患者做空吞咽动作，每日2次。当吸吮和喉抬高基本训练成功后，指导吸吮后喉抬高，协调可产生吞咽动作。练习到唾液不流出，开始训练经口进食，具体经口进食同健康指导。吞咽时注意空吞咽与交互吞咽相互交替，即进食吞咽后，作几次空吞咽，或饮极少量水，可诱发吞咽反射，又能除去咽喉部位残留食物，避免食物残留积累引起的误咽。食后嘱病人下颏分别向身体的左、右方向转、点头样等多种动作并同时做吞咽动作，除去隐窝内的残留食物。
, 百拇医药
1.3 评价标准 显效：吞咽困难改善，饮水和进食量增加，增加原来的2倍以上，进食时间缩短无呛咳。有效：吞咽困难改善，饮水和进食量增加原来1倍以上，进食时间缩短。无效：吞咽功能无改善。总有效率=显效率+有效率。
1.4 统计学方法 将两组结果输入卡方15.0和SPSS14.0，当P <0.05时，有统计学意义。
2 结 果
2.1 经过系统的训练和护理，两组患者的吞咽障碍有很大提高，具体比较见表1。
2.2 两组患者吞咽功能恢复时间比较 见表2。
3 讨 论
老年患者发生吞咽障碍，会产生厌世情绪，所以，根据此要由有生活经验的护理人员及时与患者和家属沟通，第一时间了解到患者的悲观心理状况，此外，功能训练护理人员应全程陪同，“一对一”服务和训练，以便考察训练的不足或缺陷，及时发现并发症或危险因素，早日弥补。在训练之前，要先详细解释所谓吞咽功能和吞咽障碍的基本原理，使之懂得从哪方面有效配合训练。根据个人的吞咽能力，食物的性状从米汤、牛奶等流食向鸡蛋羹、米糊、稠粥等半流食开始，逐渐过渡到软饭等固体物。
, http://www.100md.com
脑血管意外患者胃肠道功能减弱，发病初期给予米汤、鱼汤等营养丰富的汤类进行鼻饲，根据病情逐渐增加热量和蛋白质，少用甜食。由糖尿病酸中毒引起的昏迷患者需严格控制和调整鼻饲配方，避免多糖、多脂肪、多淀粉类食物。有胃出血病史患者以温凉全流质鼻饲，出血量大于200ml应暂停鼻饲。吞咽训练包括鼓腮、伸舌训练(舌向前、后、上、下、左、右各个方向)和双侧面部按摩，从护理人员协助做被动运动到自己有意识做主动运动，改善口、面、舌、下颌的肌肉运动功能恢复，促进主动收缩功能恢复。床头每日逐渐抬高，直到患者可以独立坐位，既可以预防体位性低血压，又可以为进食训练打基础。患者在发病后，药物治疗和康复治疗应同时进行，可提高神经系统修复，防止口腔肌群废用性萎缩。
综上，对老年脑卒中患者实施早期的护理干预，可以促进吞咽障碍早日恢复正常，提高患者生活质量。
参考文献
[1]董素琴.脑卒中吞咽困难致误吸的原因及预防[J].全科护理，2009，7(10)：2685-2686.
[2]安建华.早期护理干预对脑卒中吞咽困难的效果观察[J].河北医药，2011，33(19)：3018-3019.
[3]吕新娟.脑卒中吞咽困难的康复护理研究进展[J].中国康复理论与实践，2012，18(1)：59-61., 百拇医药(周大淑)