顺行交锁髓内钉治疗股骨干骨折手术并发症分析(1)
参见附件(12kb)。
股骨干骨折，在四肢骨折中发生较多，交锁髓内钉固定已成为首选，可矫正短缩、成角、旋转等各方向移位，尤闭合复位顺行穿钉技术，具有创伤小，骨愈合快，功能恢复佳等优点。但在临床应用中，出现并发症，给病人和临床工作者带来负担。我们在2001年后开展此项技术，发生一些并发症，将同手术操作有关的并发症称为直接相关并发症，同手术操作不相关的并发症称为间接相关并发症，今同大家探讨。
1 临床资料
1.1 一般情况 自2001年3月至2009年7月共收治358例新鲜股骨干骨折闭合性骨折325例，开放性骨折33例，闭合性骨折按Winquist分型，I型163例，II型109例，III型53例，开放性骨折按Custilo分型，CustiloI型29例，CustiloII型3例，CustiloIII型1例，男216例，女142例，年龄最大65岁，最小19岁，平均37岁，交通伤209例，坠落伤97例，砸伤52例，其中行顺行交锁髓内钉手术治疗289例，获得随访193例，按刘兴炎等股骨干骨折疗效评定标准[1]优133例，133/193，78%；良38例，38/193，13%；中16例，16/193，6%；差6例，6/193，3%。
2 直接相关并发症情况
2.1 股骨近端进钉点定位错误4例 股骨交锁髓内钉近端进钉点应在大转子后内侧近梨状窝处；进钉点偏内损伤股骨颈后内侧有发生股骨颈骨折之虞，偏外侧在大转子顶端进钉，易发生偏心扩髓，偏心扩髓可引起断端劈裂，对位不良等。[2]我们在早期发生几例定位错误后，因未应用空心髓内钉，无复位引导针，故复位、开髓、扩髓完毕，先用细髓内钉插入至骨折处，然后C-形臂X线机正侧位透视核实，若进钉点错误，将进钉点扩大，调整扩髓方向，再用细髓内钉插入至骨折处，然后C-形臂X线机正侧位透视核实。经过多次体验，我们感觉进钉点无误则扩髓顺畅，否则扩髓吃力，这也从另一方面检验进钉点情况(图片1)。
2.2 交锁髓内钉近端突出过高3例 交锁髓内钉近端突出大粗隆过高，术后将发生大粗隆处滑囊炎，可引起疼痛影响功能锻炼和行走。发生这种情况，可能为近端开口过小交锁髓内钉未能完全插入，或为髓内钉过长近端不能完全插入；术中遇到这种情况，应及时调整，拔除髓内钉，再次用开口尖锥扩大开口或调换髓内钉。术后发现疼痛症状重者局部理疗、休息，必要时服用非甾体类止痛药，待骨折愈合后取出髓内钉。髓内钉插入后近端应平于而不高于大转子1厘米。我们发生几例，因术中感觉再次复位扩髓繁琐，未给予调整，主要为术前对髓内钉长度估算不足，该错误比较低级，仅术前测量健侧股骨大粗隆与股骨外髁长度即可(见图2)。
2.3 骨折复位困难19例 目前，闭合复位顺行插钉已成治疗股骨干骨折的首选，但在术中多次闭合复位失败，增加了手术时间，采取切开复位，发现原因有骨折块翻转，断端间软组织嵌入，仰卧位牵引骨折处重力作用下沉不能维持对位等。我们在后期，不用牵引床，取侧卧位，根据术前X线片测出髓腔直径，只将股骨峡部扩髓，在C型臂X线机透视下，将交锁髓内钉插入到近侧断端，然后利用髓内钉做杠杆，折顶复位便顺势将髓内钉完全插入。体会手术操作简便，而且用时较短。取侧卧位的优点，髓内钉插入容易，股骨近段骨折复位容易，髋关节屈曲畸形时便于牵引。[3]
2.4 骨折端劈裂3例 股骨干骨折闭合复位或扩髓及插入髓内钉时，可发生骨折断端劈裂。原因可能为原有隐匿性骨折，或复位操作粗暴，我们发生几例为偏心性扩髓所致。术前仔细阅片发现隐匿骨折线，牵引床复位，复位动作轻柔等可减少发生；对骨质劈裂不影响稳定者，不予处置；影响稳定者，切开钢丝捆扎，捆扎时为减少破坏血运，应用钢丝引导器减少剥离骨膜!(见图3)。
2.5 远端锁钉锁定困难27例 在顺行交锁髓内钉治疗股骨干骨折发生远端锁钉锁定困难，是我们遇到较多的情况，原因也复杂 ......
股骨干骨折，在四肢骨折中发生较多，交锁髓内钉固定已成为首选，可矫正短缩、成角、旋转等各方向移位，尤闭合复位顺行穿钉技术，具有创伤小，骨愈合快，功能恢复佳等优点。但在临床应用中，出现并发症，给病人和临床工作者带来负担。我们在2001年后开展此项技术，发生一些并发症，将同手术操作有关的并发症称为直接相关并发症，同手术操作不相关的并发症称为间接相关并发症，今同大家探讨。
1 临床资料
1.1 一般情况 自2001年3月至2009年7月共收治358例新鲜股骨干骨折闭合性骨折325例，开放性骨折33例，闭合性骨折按Winquist分型，I型163例，II型109例，III型53例，开放性骨折按Custilo分型，CustiloI型29例，CustiloII型3例，CustiloIII型1例，男216例，女142例，年龄最大65岁，最小19岁，平均37岁，交通伤209例，坠落伤97例，砸伤52例，其中行顺行交锁髓内钉手术治疗289例，获得随访193例，按刘兴炎等股骨干骨折疗效评定标准[1]优133例，133/193，78%；良38例，38/193，13%；中16例，16/193，6%；差6例，6/193，3%。
2 直接相关并发症情况
2.1 股骨近端进钉点定位错误4例 股骨交锁髓内钉近端进钉点应在大转子后内侧近梨状窝处；进钉点偏内损伤股骨颈后内侧有发生股骨颈骨折之虞，偏外侧在大转子顶端进钉，易发生偏心扩髓，偏心扩髓可引起断端劈裂，对位不良等。[2]我们在早期发生几例定位错误后，因未应用空心髓内钉，无复位引导针，故复位、开髓、扩髓完毕，先用细髓内钉插入至骨折处，然后C-形臂X线机正侧位透视核实，若进钉点错误，将进钉点扩大，调整扩髓方向，再用细髓内钉插入至骨折处，然后C-形臂X线机正侧位透视核实。经过多次体验，我们感觉进钉点无误则扩髓顺畅，否则扩髓吃力，这也从另一方面检验进钉点情况(图片1)。
2.2 交锁髓内钉近端突出过高3例 交锁髓内钉近端突出大粗隆过高，术后将发生大粗隆处滑囊炎，可引起疼痛影响功能锻炼和行走。发生这种情况，可能为近端开口过小交锁髓内钉未能完全插入，或为髓内钉过长近端不能完全插入；术中遇到这种情况，应及时调整，拔除髓内钉，再次用开口尖锥扩大开口或调换髓内钉。术后发现疼痛症状重者局部理疗、休息，必要时服用非甾体类止痛药，待骨折愈合后取出髓内钉。髓内钉插入后近端应平于而不高于大转子1厘米。我们发生几例，因术中感觉再次复位扩髓繁琐，未给予调整，主要为术前对髓内钉长度估算不足，该错误比较低级，仅术前测量健侧股骨大粗隆与股骨外髁长度即可(见图2)。
2.3 骨折复位困难19例 目前，闭合复位顺行插钉已成治疗股骨干骨折的首选，但在术中多次闭合复位失败，增加了手术时间，采取切开复位，发现原因有骨折块翻转，断端间软组织嵌入，仰卧位牵引骨折处重力作用下沉不能维持对位等。我们在后期，不用牵引床，取侧卧位，根据术前X线片测出髓腔直径，只将股骨峡部扩髓，在C型臂X线机透视下，将交锁髓内钉插入到近侧断端，然后利用髓内钉做杠杆，折顶复位便顺势将髓内钉完全插入。体会手术操作简便，而且用时较短。取侧卧位的优点，髓内钉插入容易，股骨近段骨折复位容易，髋关节屈曲畸形时便于牵引。[3]
2.4 骨折端劈裂3例 股骨干骨折闭合复位或扩髓及插入髓内钉时，可发生骨折断端劈裂。原因可能为原有隐匿性骨折，或复位操作粗暴，我们发生几例为偏心性扩髓所致。术前仔细阅片发现隐匿骨折线，牵引床复位，复位动作轻柔等可减少发生；对骨质劈裂不影响稳定者，不予处置；影响稳定者，切开钢丝捆扎，捆扎时为减少破坏血运，应用钢丝引导器减少剥离骨膜!(见图3)。
2.5 远端锁钉锁定困难27例 在顺行交锁髓内钉治疗股骨干骨折发生远端锁钉锁定困难，是我们遇到较多的情况，原因也复杂 ......
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