1例PCNL术中出血的术后护理
【摘要】通过一例经皮肾镜气压弹道碎石术因术中肾盂出血而中止手术的个案护理，使我们对经皮肾手术有了新的认识，重视术后的观察和护理，保证患者安全。
【关键词】经皮肾镜取石术；出血；护理
经皮肾镜取石术，就是在腰部建立一条从皮肤到肾脏的通道，通过这个通道把肾镜插入肾脏，利用激光、超声等碎石工具，把肾结石击碎取出。就是所谓的“打孔取石”。英文简写为PCNL。适用于：2cm以上的肾结石、体外碎石无效或伴有明显肾积水的2cm以下的肾结石、以及部分输尿管上段结石。 当前已经成为上尿路结石主要的微创治疗手段，其比肾开放性取石术对患者损害小，预后好，恢复快，安全度高[1]。术中大出血是其严重并发症，发生率极低，但发生后极为凶险，应引起足够重视[2]。
我科2011年12月收治一名青年男性左肾结石患者，入院后完善术前相关检查，择期在连硬外麻下行左肾结石经皮肾镜气压弹道碎石取石术，因术中肾脏穿刺致肾盂出血，并发失血性休克而中止手术，给予抗休克治疗，改行左肾造瘘术。通过对此病例的护理，使我们对经皮肾手术有了新的认识，体会到术后观察护理的重要性，现将术后护理总结如下：
1严密观察生命体征
术后给予特级护理、面罩吸氧2L/分、心电监护、准确记录24小时出入液量，严密监测生命体征并做好记录，密切观察肾造瘘处敷料、肾造瘘管及尿管引流液的颜色、性状、量，如发现引流液颜色鲜红、量多，则考虑肾内出血，发现患者血压低、脉搏细速、面色苍白等休克症状时，及时通知医生，加强抗休克治疗并做好手术止血准备。保持静脉输液通道的通畅，按医嘱扩容、止血、抗感染及输血治疗。根据病情监测血红蛋白情况。
2心理护理
因为手术时间长、手术失败，病人及家属的情绪极其激动、不稳定，护理时应更加耐心细心，在协同医生做好相关解释工作的同时，做好患者的心理疏导，使其积极配合治疗。
3体位护理
术后平卧位6小时后血压平稳可取半卧位，以利于引流。术后绝对卧床休息是出血保守治疗的重要措施之一，在此期间应做好基础护理，协助病人翻身、拍背，预防肺部感染、避免剧烈咳嗽增加腹压。保持皮肤及床单位的干燥清洁，预防压疮发生。患者术后第10日下床活动，感头昏，给予扶助，防止跌倒，保证其安全。
4饮食护理
术中抢救时留置胃肠减压管一根，术后禁食水，保持胃肠减压负压有效吸引，观察引流胃液的量及性状，并准确记录，防止胃管脱落、扭曲。患者术后第一日肛门排气，拔除胃管，第二日进流食，未诉腹胀。鼓励患者多饮水，饮食宜营养丰富、易消化、避免甜食及胀气食物，多吃蔬菜、水果，保持大便通畅，大便困难时勿用力，可遵医嘱给予缓泻剂，以免引起血尿，多饮水，防止便秘。
5引流管的护理
5.1左肾造瘘管的护理①妥善固定：将肾造瘘管妥善固定于床旁，不得高于造瘘口平面，严防脱落、受压，指导病人变换体位时注意保护肾造瘘管，勿使管道扭曲及过度牵拉。②保持通畅：术后当晚引流管内无引流液，造瘘管处敷料有大量淡红色渗液，告知医生给予及时更换，并垫尿不湿于左腰下，保持床铺干燥，保证患者舒适。术后第二日下午，患者口服氯化钾口服溶液时呛咳，左肾造瘘管突然流出血性液体280ml，立即告知医生，夹闭左肾造瘘管使收集系统内形成凝血块，利用升高的肾内压压迫止血[3]。此管道一直夹闭至术后第8日拔除，造瘘口用无菌凡士林纱块堵塞，患者取健侧卧位。夹管期间应注意观察患者有无出现患侧腰部剧烈疼痛，拔除造瘘管后瘘口有无大量渗血、尿液有无血尿持续不退、反复出现血凝块。如有异常，及时报告医生。
5.2尿管的护理妥善固定尿管，保持引流通畅，每天更换引流袋一次，严格执行无菌操作。引流袋位置不高于耻骨联合水平，防止逆行感染。持续开放尿管以减轻膀胱内压力，防止尿液返流及麻醉后引起的排尿困难。定时挤捏尿管，有利于小血块的排出，防止尿管堵塞。观察尿液的颜色、量及性状，并准确记录，如出血量多，凝血块堵塞尿管，行膀胱冲洗，清除膀胱内血块。保持会阴部清洁，每日用0.1%新洁尔灭棉球清洁尿道外口2次。鼓励患者多饮水，每日2000ml以上，增加尿量以达到自行冲洗尿道的目的。患者尿管内尿液呈淡红色，逐渐转为淡黄色，至术后第6日拔除。拔管前练习膀胱收缩功能。
6出院指导
患者术后第27天出院，嘱其注意休息，避免重体力劳动，加强营养，1-2个月后准备二次手术取石。指导患者多饮水，以增加尿量，减少晶体沉积，每日尿量保持在2000ml以上。根据结石成份调整饮食结构，草酸钙结石：忌食菠菜、茶、各种干果、巧克力等；尿酸结石：忌食动物内脏和酒类，限食肉、鱼类，少食花菜、蘑菇，以碱化尿液；磷酸镁铵和碳酸钙混合结石，可适量食醋，以酸化尿液，同时预防尿路感染；磷酸钙结石：不宜食南瓜子、咖啡、浓茶等。
参考文献
[1]梁卓寅，梁志雄.超选择性肾动脉栓塞治疗微创经皮肾穿刺取石术后出血[J].国际泌尿系统杂志，2010，26(6)：725-727.
[2]袁坚，吴开俊.经皮肾镜术并发大出血16例报告[J].中华泌尿外科杂志，2009，16(2)：530-531.
[3]苏依菜，莫默，吴健凡，陈美仙.微创经皮肾镜取石术出血原因及护理对策[J].护士进修杂志，1002-6975(2010)01-0079-02., 百拇医药(杜襄郧)
【关键词】经皮肾镜取石术；出血；护理
经皮肾镜取石术，就是在腰部建立一条从皮肤到肾脏的通道，通过这个通道把肾镜插入肾脏，利用激光、超声等碎石工具，把肾结石击碎取出。就是所谓的“打孔取石”。英文简写为PCNL。适用于：2cm以上的肾结石、体外碎石无效或伴有明显肾积水的2cm以下的肾结石、以及部分输尿管上段结石。 当前已经成为上尿路结石主要的微创治疗手段，其比肾开放性取石术对患者损害小，预后好，恢复快，安全度高[1]。术中大出血是其严重并发症，发生率极低，但发生后极为凶险，应引起足够重视[2]。
我科2011年12月收治一名青年男性左肾结石患者，入院后完善术前相关检查，择期在连硬外麻下行左肾结石经皮肾镜气压弹道碎石取石术，因术中肾脏穿刺致肾盂出血，并发失血性休克而中止手术，给予抗休克治疗，改行左肾造瘘术。通过对此病例的护理，使我们对经皮肾手术有了新的认识，体会到术后观察护理的重要性，现将术后护理总结如下：
1严密观察生命体征
术后给予特级护理、面罩吸氧2L/分、心电监护、准确记录24小时出入液量，严密监测生命体征并做好记录，密切观察肾造瘘处敷料、肾造瘘管及尿管引流液的颜色、性状、量，如发现引流液颜色鲜红、量多，则考虑肾内出血，发现患者血压低、脉搏细速、面色苍白等休克症状时，及时通知医生，加强抗休克治疗并做好手术止血准备。保持静脉输液通道的通畅，按医嘱扩容、止血、抗感染及输血治疗。根据病情监测血红蛋白情况。
2心理护理
因为手术时间长、手术失败，病人及家属的情绪极其激动、不稳定，护理时应更加耐心细心，在协同医生做好相关解释工作的同时，做好患者的心理疏导，使其积极配合治疗。
3体位护理
术后平卧位6小时后血压平稳可取半卧位，以利于引流。术后绝对卧床休息是出血保守治疗的重要措施之一，在此期间应做好基础护理，协助病人翻身、拍背，预防肺部感染、避免剧烈咳嗽增加腹压。保持皮肤及床单位的干燥清洁，预防压疮发生。患者术后第10日下床活动，感头昏，给予扶助，防止跌倒，保证其安全。
4饮食护理
术中抢救时留置胃肠减压管一根，术后禁食水，保持胃肠减压负压有效吸引，观察引流胃液的量及性状，并准确记录，防止胃管脱落、扭曲。患者术后第一日肛门排气，拔除胃管，第二日进流食，未诉腹胀。鼓励患者多饮水，饮食宜营养丰富、易消化、避免甜食及胀气食物，多吃蔬菜、水果，保持大便通畅，大便困难时勿用力，可遵医嘱给予缓泻剂，以免引起血尿，多饮水，防止便秘。
5引流管的护理
5.1左肾造瘘管的护理①妥善固定：将肾造瘘管妥善固定于床旁，不得高于造瘘口平面，严防脱落、受压，指导病人变换体位时注意保护肾造瘘管，勿使管道扭曲及过度牵拉。②保持通畅：术后当晚引流管内无引流液，造瘘管处敷料有大量淡红色渗液，告知医生给予及时更换，并垫尿不湿于左腰下，保持床铺干燥，保证患者舒适。术后第二日下午，患者口服氯化钾口服溶液时呛咳，左肾造瘘管突然流出血性液体280ml，立即告知医生，夹闭左肾造瘘管使收集系统内形成凝血块，利用升高的肾内压压迫止血[3]。此管道一直夹闭至术后第8日拔除，造瘘口用无菌凡士林纱块堵塞，患者取健侧卧位。夹管期间应注意观察患者有无出现患侧腰部剧烈疼痛，拔除造瘘管后瘘口有无大量渗血、尿液有无血尿持续不退、反复出现血凝块。如有异常，及时报告医生。
5.2尿管的护理妥善固定尿管，保持引流通畅，每天更换引流袋一次，严格执行无菌操作。引流袋位置不高于耻骨联合水平，防止逆行感染。持续开放尿管以减轻膀胱内压力，防止尿液返流及麻醉后引起的排尿困难。定时挤捏尿管，有利于小血块的排出，防止尿管堵塞。观察尿液的颜色、量及性状，并准确记录，如出血量多，凝血块堵塞尿管，行膀胱冲洗，清除膀胱内血块。保持会阴部清洁，每日用0.1%新洁尔灭棉球清洁尿道外口2次。鼓励患者多饮水，每日2000ml以上，增加尿量以达到自行冲洗尿道的目的。患者尿管内尿液呈淡红色，逐渐转为淡黄色，至术后第6日拔除。拔管前练习膀胱收缩功能。
6出院指导
患者术后第27天出院，嘱其注意休息，避免重体力劳动，加强营养，1-2个月后准备二次手术取石。指导患者多饮水，以增加尿量，减少晶体沉积，每日尿量保持在2000ml以上。根据结石成份调整饮食结构，草酸钙结石：忌食菠菜、茶、各种干果、巧克力等；尿酸结石：忌食动物内脏和酒类，限食肉、鱼类，少食花菜、蘑菇，以碱化尿液；磷酸镁铵和碳酸钙混合结石，可适量食醋，以酸化尿液，同时预防尿路感染；磷酸钙结石：不宜食南瓜子、咖啡、浓茶等。
参考文献
[1]梁卓寅，梁志雄.超选择性肾动脉栓塞治疗微创经皮肾穿刺取石术后出血[J].国际泌尿系统杂志，2010，26(6)：725-727.
[2]袁坚，吴开俊.经皮肾镜术并发大出血16例报告[J].中华泌尿外科杂志，2009，16(2)：530-531.
[3]苏依菜，莫默，吴健凡，陈美仙.微创经皮肾镜取石术出血原因及护理对策[J].护士进修杂志，1002-6975(2010)01-0079-02., 百拇医药(杜襄郧)