持续质量改进对餐前胰岛素注射差错事件的影响
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【关键词】 差错事件；持续质量改进；胰岛素注射
doi：103969/jissn1004-7484(s)201306107 文章编号：1004-7484(2013)-06-2902-01
持续质量改进(Continuous Quality Improvement CQI)是在质量保证的基础上，运用护理程序去解决某个护理质量问题，以在解决问题方法上有所突破，将护理质量提高到一个新的水平，是护理质量管理的重要部分[1]，是一种质量达到更优、更高标准持续性的研究，是现代质量管理的精髓与核心[2]。
目前，我国糖尿病患病率已达97%[3]，胰岛素注射是控制血糖最有效、不良反应最小的治疗手段[4]，广泛应用于临床。在我院使用的胰岛素主要有5个厂家生产的共13种不同类型的胰岛素，很容易引起胰岛素注射差错。因此，进行持续质量改进是一项任重而道远的工作。从2012年1月起，我科制定和采取了一系列的持续质量改进措施，使胰岛素注射差错事件得到了有效控制。现总结如下：
1 资 料
11 胰岛素注射差错事件发生情况 2011年，我科住院患者使用胰岛素人数为800人，共出现12例胰岛素注射差错事件，其中胰岛素种类错误3例，胰岛素剂量错误4例，漏注射胰岛素4例，胰岛素泵运行错误1例。
111 4例漏注胰岛素 3例为需注射胰岛素的患者在正常进餐时间点外出，进餐前又未告知护士注射胰岛素，而护士又未能及时观察到患者进餐，导致漏注。1例为护士在查看胰岛素注射单时漏了一位患者，而患者在进餐前也未告知护士注射胰岛素。
112 4例胰岛素剂量错误 3例为医嘱更改患者的胰岛素剂量，护士处理医嘱时是手工更改胰岛素注射卡，核对医嘱者又未能认真核对，导致注射剂量错误。1例是护士在执行胰岛素注射时主观看错注射剂量。
113 3例胰岛素种类错误 1例为医嘱对患者所用的胰岛素笔芯进行种类和剂量更改而护士处理医嘱时未注意到，仅更改剂量，导致注射错误种类的胰岛素。2例为护士注射前未核对注射本与胰岛素笔内装的胰岛素是否一致，导致注射错误。
114 1例胰岛素泵泵入胰岛素错误 为患者行C肽检查予暂停胰岛素泵入 ......
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