肿瘤化疗患者PICC置管的护理
【摘要】 目的 探讨PICC置管术在肿瘤化疗患者应用中的护理要点。方法 对我科在2012年11月至2013年4月应用美国巴德公司的PICC管进行置管化疗的60例肿瘤患者进行分析与总结。结果 显示肿瘤化疗患者应用PICC置管术可建立良好的静脉通道，保证化疗药物的顺利输注，防止化疗药物外渗，避免反复穿刺，减轻患者的痛苦。同时降低护士工作量，提高护理质量。
【关键词】 PICC置管；肿瘤化疗患者；护理
doi：103969/jissn1004-7484(s)201306386 文章编号：1004-7484(2013)-06-3126-02
PICC是指经外周静脉穿刺插管置入中心静脉导管，其导管尖端到达上腔静脉。PICC因可以长时间放置在体内(最长时间可达1年)提供长时间静脉给药，减少药物对外周静脉的刺激，在临床得到广泛应用。我科自2012年11月共为60例肿瘤化疗患者行PICC置管取得满意效果。现将我科肿瘤化疗患者行PICC置管术的护理介绍如下：
1 临床资料
自2012年11月份至2013年4月份，我科肿瘤病人有60例应用PICC置管术进行化疗。其男32例，女28例，年龄24-84岁，平均54岁。置入美国巴德器材公司生产的PICC管。导管置入长度39-51cm，平均45cm。其中1例置管后3天出现静脉炎，经50%硫酸镁湿敷后好转，患者出院时强烈要求拔管。1例患者出现静脉血栓经溶栓后拔管。60例PICC置管患者均未发生药物渗漏。
2 置管前的准备
21 护理人员的准备 PICC置管应由专门培训，具有资质的护士进行。我科共有3名护士取得PICC置管合格证及导管的维护证。
22 病人的准备 详细地向患者讲解置管的目的，优点及置管全过程，使患者对置管技术有充分的了解，以减轻心理负担，消除恐惧心理。了解患者有无PICC置管的禁忌症，上腔静脉压迫综合征，严重出血性疾病，有静脉血栓形成史及对器材过敏患者不适宜置管。穿刺前患者及其家属在置管知情同意书上签字。
23 物品准备 选用美国巴德医疗器材有限公司生产的PICC穿刺包(内含硅胶导管一根、穿刺用套管针、止血带、纸量尺、无菌手套、无菌治疗巾、无菌纱布、消毒棉球、小剪刀、3m透明贴膜、思乐扣、肝素帽、输液接头)，另备20ml注射器、09%生理盐水100ml、75%酒精、碘伏。
3 置管的方法
31 PICC置管术穿刺的血管应首选贵要静脉，其次为肘正中静脉、头静脉。因贵要静脉较粗、直、短且静脉瓣较少。
32 患者平卧位，暴露手臂，手臂外展与躯干成90°。测量插管深度应从穿刺点至对侧胸锁关节再向下至第三肋间隙。测量上臂围，从肘关节上10cm的周径。
33 消毒 用75%酒精棉球以穿刺点为中心消毒皮肤，范围是穿刺点上下各15cm，两侧到臂缘，先顺时针——逆时针——顺时针消毒，共消毒3遍，再用碘伏棉球消毒，方法同上。每次消毒时应在穿刺点停留5秒。
34 建立最大无菌屏障 术者应戴圆帽、口罩、穿无菌隔离衣、戴无菌手套。病人也应戴圆帽、口罩、用一件无菌罩单从头到脚覆盖，仅留一小口放置导管。
35 穿刺 穿刺前，预冲导管，充分湿润导管。扎上止血带，嘱患者握拳，穿刺见回血，嘱患者松拳，松止血带，退出针芯，缓慢，轻柔，匀速送入PICC导管。当导管进入肩部(约15cm)，嘱患者头转向穿刺一侧，下颌靠近胸骨柄，以防止导管误入颈静脉，导管顺利通过后恢复原位。导管送至所需长度后撤出导管钢管。套上思乐扣，覆盖无菌纱布稍加压，用透明贴膜固定好导管。并通过X线摄片确定导管尖端的位置。
4 置管后的护理
41 嘱患者置管后的一周内每天用热毛巾或暖水袋热敷穿刺侧肢体上臂，每天热敷3-4次，每次10-20分钟，以减少静脉炎的发生。指导患者置管24小时内可当应用手部及腕部活动，以防静脉血栓形成。
42 穿刺后第一个24小时更换敷料一次，以后每周更换1次，如敷贴有松动，潮湿，污染或穿刺点有渗出随时更换，更换敷贴时先用酒精棉球消毒穿刺点周围皮肤，消毒范围要大，至少8×8厘米以上，然后用安尔碘棉球消毒穿刺点及导管。(注意：导管勿用酒精消毒，以免导管老化)待消毒液干后以穿刺点为中心贴上3m无菌透明贴膜。
43 正确的冲管封管方法 应遵循SASH原则：S—生理盐水，A—药物注射，S—生理盐水，H—肝素盐水(若禁用肝素者实施SAS原则。若输注脂肪乳，血液及血制品等粘稠液体后用生理盐水10-20ml脉冲式正压冲管后再输其他液体，输入化疗药物后均应用生理盐水冲管。封管时使用10-100U/ml肝素盐水脉冲式正压封管。推注时不能用力过猛，否则如遇导管阻塞可导致导管爆裂。
44 正确的健康指导 ①告知患者置管后可以从事一般的日常工作，家务劳动，如煮饭、洗碗、扫地等，但置管侧手臂勿负重，勿剧烈活动，勿过度弯曲，伸展等。②注意衣服袖口不宜过紧，脱衣服时先脱未置管侧上肢衣服。③沐浴时先用毛巾包裹再用保鲜膜缠绕2圈，以防止浸湿敷料。④置管侧手臂避免测血压及静脉采血。⑤保持局部皮肤清洁干燥。⑥注意观察穿刺局部若有发红，肿痛，渗液，导管内有回血，导管外移或脱出，应及时回院处理。
5 拔管的护理
当治疗结束可以拔管，患者取仰卧位，外展穿刺侧上肢，消毒皮肤及管口后缓慢拔除导管，如遇阻力，不要使用暴力，以防导管断裂，应暂停拔管。嘱患者放松心情，热敷20分钟后，继续拔管。导管拔出后要检查导管是否完整，然后用无菌纱布覆盖穿刺点并按压10分钟，嘱患者拔管后24小时内尽量减少术侧肢体活动，以防出血。
综上，PICC置管化疗，能满足肿瘤患者常规化疗疗程的需要，减轻了因反复穿刺造成的痛苦，提高患者生活质量，又能降低护士工作量，提高护理质量。但是置管后因各种并发症的发生，可能导致留置导管失败，因此要做到：①加强护理人员的培训，正确掌握PICC置管的方法及置管后的维护。②严格执行无菌技术操作。③严格掌握适应症，禁忌症和并发症，及时发现并处理并发症。④做好患者健康宣教。
参考文献
[1] 2013年广东省护理学会静脉输液治疗学术论文汇编英德市人民医院陈繁花《68例肿瘤患者PICC置管的护理体会》, http://www.100md.com(李小梅)
【关键词】 PICC置管；肿瘤化疗患者；护理
doi：103969/jissn1004-7484(s)201306386 文章编号：1004-7484(2013)-06-3126-02
PICC是指经外周静脉穿刺插管置入中心静脉导管，其导管尖端到达上腔静脉。PICC因可以长时间放置在体内(最长时间可达1年)提供长时间静脉给药，减少药物对外周静脉的刺激，在临床得到广泛应用。我科自2012年11月共为60例肿瘤化疗患者行PICC置管取得满意效果。现将我科肿瘤化疗患者行PICC置管术的护理介绍如下：
1 临床资料
自2012年11月份至2013年4月份，我科肿瘤病人有60例应用PICC置管术进行化疗。其男32例，女28例，年龄24-84岁，平均54岁。置入美国巴德器材公司生产的PICC管。导管置入长度39-51cm，平均45cm。其中1例置管后3天出现静脉炎，经50%硫酸镁湿敷后好转，患者出院时强烈要求拔管。1例患者出现静脉血栓经溶栓后拔管。60例PICC置管患者均未发生药物渗漏。
2 置管前的准备
21 护理人员的准备 PICC置管应由专门培训，具有资质的护士进行。我科共有3名护士取得PICC置管合格证及导管的维护证。
22 病人的准备 详细地向患者讲解置管的目的，优点及置管全过程，使患者对置管技术有充分的了解，以减轻心理负担，消除恐惧心理。了解患者有无PICC置管的禁忌症，上腔静脉压迫综合征，严重出血性疾病，有静脉血栓形成史及对器材过敏患者不适宜置管。穿刺前患者及其家属在置管知情同意书上签字。
23 物品准备 选用美国巴德医疗器材有限公司生产的PICC穿刺包(内含硅胶导管一根、穿刺用套管针、止血带、纸量尺、无菌手套、无菌治疗巾、无菌纱布、消毒棉球、小剪刀、3m透明贴膜、思乐扣、肝素帽、输液接头)，另备20ml注射器、09%生理盐水100ml、75%酒精、碘伏。
3 置管的方法
31 PICC置管术穿刺的血管应首选贵要静脉，其次为肘正中静脉、头静脉。因贵要静脉较粗、直、短且静脉瓣较少。
32 患者平卧位，暴露手臂，手臂外展与躯干成90°。测量插管深度应从穿刺点至对侧胸锁关节再向下至第三肋间隙。测量上臂围，从肘关节上10cm的周径。
33 消毒 用75%酒精棉球以穿刺点为中心消毒皮肤，范围是穿刺点上下各15cm，两侧到臂缘，先顺时针——逆时针——顺时针消毒，共消毒3遍，再用碘伏棉球消毒，方法同上。每次消毒时应在穿刺点停留5秒。
34 建立最大无菌屏障 术者应戴圆帽、口罩、穿无菌隔离衣、戴无菌手套。病人也应戴圆帽、口罩、用一件无菌罩单从头到脚覆盖，仅留一小口放置导管。
35 穿刺 穿刺前，预冲导管，充分湿润导管。扎上止血带，嘱患者握拳，穿刺见回血，嘱患者松拳，松止血带，退出针芯，缓慢，轻柔，匀速送入PICC导管。当导管进入肩部(约15cm)，嘱患者头转向穿刺一侧，下颌靠近胸骨柄，以防止导管误入颈静脉，导管顺利通过后恢复原位。导管送至所需长度后撤出导管钢管。套上思乐扣，覆盖无菌纱布稍加压，用透明贴膜固定好导管。并通过X线摄片确定导管尖端的位置。
4 置管后的护理
41 嘱患者置管后的一周内每天用热毛巾或暖水袋热敷穿刺侧肢体上臂，每天热敷3-4次，每次10-20分钟，以减少静脉炎的发生。指导患者置管24小时内可当应用手部及腕部活动，以防静脉血栓形成。
42 穿刺后第一个24小时更换敷料一次，以后每周更换1次，如敷贴有松动，潮湿，污染或穿刺点有渗出随时更换，更换敷贴时先用酒精棉球消毒穿刺点周围皮肤，消毒范围要大，至少8×8厘米以上，然后用安尔碘棉球消毒穿刺点及导管。(注意：导管勿用酒精消毒，以免导管老化)待消毒液干后以穿刺点为中心贴上3m无菌透明贴膜。
43 正确的冲管封管方法 应遵循SASH原则：S—生理盐水，A—药物注射，S—生理盐水，H—肝素盐水(若禁用肝素者实施SAS原则。若输注脂肪乳，血液及血制品等粘稠液体后用生理盐水10-20ml脉冲式正压冲管后再输其他液体，输入化疗药物后均应用生理盐水冲管。封管时使用10-100U/ml肝素盐水脉冲式正压封管。推注时不能用力过猛，否则如遇导管阻塞可导致导管爆裂。
44 正确的健康指导 ①告知患者置管后可以从事一般的日常工作，家务劳动，如煮饭、洗碗、扫地等，但置管侧手臂勿负重，勿剧烈活动，勿过度弯曲，伸展等。②注意衣服袖口不宜过紧，脱衣服时先脱未置管侧上肢衣服。③沐浴时先用毛巾包裹再用保鲜膜缠绕2圈，以防止浸湿敷料。④置管侧手臂避免测血压及静脉采血。⑤保持局部皮肤清洁干燥。⑥注意观察穿刺局部若有发红，肿痛，渗液，导管内有回血，导管外移或脱出，应及时回院处理。
5 拔管的护理
当治疗结束可以拔管，患者取仰卧位，外展穿刺侧上肢，消毒皮肤及管口后缓慢拔除导管，如遇阻力，不要使用暴力，以防导管断裂，应暂停拔管。嘱患者放松心情，热敷20分钟后，继续拔管。导管拔出后要检查导管是否完整，然后用无菌纱布覆盖穿刺点并按压10分钟，嘱患者拔管后24小时内尽量减少术侧肢体活动，以防出血。
综上，PICC置管化疗，能满足肿瘤患者常规化疗疗程的需要，减轻了因反复穿刺造成的痛苦，提高患者生活质量，又能降低护士工作量，提高护理质量。但是置管后因各种并发症的发生，可能导致留置导管失败，因此要做到：①加强护理人员的培训，正确掌握PICC置管的方法及置管后的维护。②严格执行无菌技术操作。③严格掌握适应症，禁忌症和并发症，及时发现并处理并发症。④做好患者健康宣教。
参考文献
[1] 2013年广东省护理学会静脉输液治疗学术论文汇编英德市人民医院陈繁花《68例肿瘤患者PICC置管的护理体会》, http://www.100md.com(李小梅)