浅谈肘关节恐怖三联综合症的诊疗体会
【摘要】目的探讨恐怖三联症后肘关节的解剖功能重建对恢复肘关节功能的影响。方法采取了手术内固定治疗，观察肘关节恐怖三联综合症疗效。结果肘关节恐怖三联征的骨折片虽然很小，但伴有肘内外侧副韧带撕裂，肘关节严重不稳定。结论只有在重建了骨关节和软组织结构稳定的基础上，及早(3周内)进行康复锻炼，才能获得较好的功能恢复。
【关键词】肘关节；恐怖三联；疗效
doi：10.3969/j.issn.1004-7484(s).2014.04.257文章编号：1004-7484(2014)-04-2015-02肘关节后脱位有桡骨小头骨折和尺骨冠状突骨折，同时多常伴有侧副韧带撕裂致关节不稳称为肘关节恐怖三联综合症。常发生肘关节不稳，骨折畸形愈合和尺桡骨近端骨性融合等并发症严重影响肘关节功能。我科2004年1月——2011年1月收治7例采取了手术内固定治疗，现报告如下：1资料与方法
1.1一般资料本组7例，男5例女2例，年龄20-53岁，平均35岁；高处坠落伤6例，平地跌倒1例。
1.2骨折分类桡骨小头骨折按Mason法(1954)分类[1]：桡骨小头边缘无移位的小片骨折(<25%)为I型；桡骨小头部分骨折(仍有部分桡骨小头骨质与桡骨干相连续)伴移位为II型，本组3例；桡骨小头完全粉碎骨折(头与干无任何骨质连续)为III型，本组2例。桡骨小头骨折伴肘关节后脱位为IV型本组2例。
1.3手术方法本组全部采取了手术治疗，进行骨折的复位固定和韧带关节囊的缝合修复。受伤至手术的时间间隔为3-10天。内固定器材主要为3.0mm钛空心拉力螺钉和2.7mm克氏针。一般尺骨冠突1枚，桡骨小头1-2枚。常规采用肘关节外侧入路，沿肱骨外上髁在肱三头肌与肱桡肌之间切开，向下后侧的肘肌与尺侧腕伸肌之间切开，显露肘外侧副韧带和关节囊进行治疗。本组冠突骨折5例为横形。2例游离于关节腔之中。骨折复位后，用1-2枚2.7mm克氏针由前向后打入尺骨将冠突骨片压住。桡骨小头骨折：本组1例为桡骨小头粉碎骨折(3块)且丧失与桡骨颈的连续性，予以多枚克氏针固定。另5例桡骨头均有部分与桡骨颈连续，以1-2枚直径3mm钛空心拉力螺钉固定并将钉尾埋入软骨下。骨折复位固定后以C臂机透视予以确认。肘关节侧副韧带复合体多在起点处发生撕脱，在该处钻孔应用不可吸收线将其缝合固定。做尺神经前置(本组3例)。术后后侧石膏托，将肘关节屈曲至90°、前臂中立位固定，维持肘关节的中心复位并保护修复的内、外侧软组织。在术后3周取下石膏托，开始肘关节屈伸和前臂旋转的主动锻炼，但6周内避免伸肘超过150°。2结果
手术治疗的患者经3月-3年随访，骨折愈合，肘关节稳定，无疼痛。肘关节屈伸幅度平均120°，前臂旋转幅度平均110°。并采用Mayo肘关节功能评分，优2例，良2例，可3例。3讨论
肘关节是被同一关节囊包裹由肱尺关节、肱桡关节和近尺桡关节的复合关节，以肱尺关节的骨性咬合对肘关节的稳定性最重要。同时，肘关节囊、侧副韧带和肌肉对维持关节的稳定亦有重要作用。由于肘关节的功能完成需要跨过肘关节的大肌肉收缩时的作用力线均是指向后方，使其天生就有后脱位的倾向。典型的肘关节后脱位是上肢在伸展位跌倒，外翻、纵轴压缩和后外侧旋转暴力作用于肘部，由后外侧旋转损伤引起。尺骨和前臂相对于肱骨滑车是在旋后位上脱离，发生后脱位(肱尺关节)，而上尺桡关节的关系往往正常。在这一损伤机制中，破坏是从肘关节的外侧逐渐向内侧发生的；如果暴力在不同的作用时期终止，则发生不同的肘关节损伤类型。其中肘关节后脱位伴桡骨小头和尺骨冠突骨折，即所谓的肘关节恐怖三联征。在三联征损伤中，冠突骨折多属于Ⅰ、Ⅱ型。术中观察到的冠突骨片均较术前的影像测量为大。因此在治疗原则方面笔者认为：尺骨冠突是肘关节前方稳定的第一位因素，防止肘关节后脱位；桡骨小头是肘关节前方稳定的第二位因素，防止肘关节后外侧半脱位。重建关节囊和内、外侧副韧带及屈、伸肌起点的结构连续性，对恢复肘关节的稳定亦有重要作用。只有在重建了骨关节和软组织结构稳定的基础上，及早(3周内)进行康复锻炼，才能使肘关节屈伸和前臂旋转幅度各100°。在处理冠状突骨折时，恢复冠状突解剖形状以及恢复高度的匹配成为治疗之关键，用克氏针固定游离骨块比3mm的螺钉更加保证了骨块的完整性。笔者认为要把握好影响肘关节稳定性的两方面：①阻挡作用丧失，肘关节屈曲时冠状突在前方起阻挡作用防止后脱位；②内侧副韧带前束止点的撕脱。肘关节稳定性的恢复程度与尺骨滑车窝解剖形态重建的完整性正相关，因此，现在主张即使是I型的骨折也要复位固定。完成尺骨冠状突骨折固定、桡骨头复位内固定后，修复外侧副韧带。然后，检查肘关节的稳定性，肘关节由伸直位到屈曲位，如果屈曲未达30°-40°时即轻易发生脱位，应该修复内侧副韧带石膏托功能位制动，如果肘关节伸直前再脱位，用支具或石膏固定也会不稳定。参考文献
[1]杜明奎，王秋根.肘关节后外侧旋转不稳定的韧带修复和重建[J].国外医学骨科学分册，2005，7(4)：256.
[2]王友华，吴加东，马江川，等.手术与非手术治疗肘关节后脱位伴尺侧副韧带损伤的临床研究[J].中华创伤骨科杂志，2008，10(10)：994.
[3]王艳华，张殿英.肘关节功能评估的现状[J].中华创伤骨科杂志，2008，10(10)：987-990.
[4]张世民，俞光荣，周家钤.肘关节严重损伤三联征[J].中国矫形外科杂志，2005，13(10)：482-485., 百拇医药(吴新文)
【关键词】肘关节；恐怖三联；疗效
doi：10.3969/j.issn.1004-7484(s).2014.04.257文章编号：1004-7484(2014)-04-2015-02肘关节后脱位有桡骨小头骨折和尺骨冠状突骨折，同时多常伴有侧副韧带撕裂致关节不稳称为肘关节恐怖三联综合症。常发生肘关节不稳，骨折畸形愈合和尺桡骨近端骨性融合等并发症严重影响肘关节功能。我科2004年1月——2011年1月收治7例采取了手术内固定治疗，现报告如下：1资料与方法
1.1一般资料本组7例，男5例女2例，年龄20-53岁，平均35岁；高处坠落伤6例，平地跌倒1例。
1.2骨折分类桡骨小头骨折按Mason法(1954)分类[1]：桡骨小头边缘无移位的小片骨折(<25%)为I型；桡骨小头部分骨折(仍有部分桡骨小头骨质与桡骨干相连续)伴移位为II型，本组3例；桡骨小头完全粉碎骨折(头与干无任何骨质连续)为III型，本组2例。桡骨小头骨折伴肘关节后脱位为IV型本组2例。
1.3手术方法本组全部采取了手术治疗，进行骨折的复位固定和韧带关节囊的缝合修复。受伤至手术的时间间隔为3-10天。内固定器材主要为3.0mm钛空心拉力螺钉和2.7mm克氏针。一般尺骨冠突1枚，桡骨小头1-2枚。常规采用肘关节外侧入路，沿肱骨外上髁在肱三头肌与肱桡肌之间切开，向下后侧的肘肌与尺侧腕伸肌之间切开，显露肘外侧副韧带和关节囊进行治疗。本组冠突骨折5例为横形。2例游离于关节腔之中。骨折复位后，用1-2枚2.7mm克氏针由前向后打入尺骨将冠突骨片压住。桡骨小头骨折：本组1例为桡骨小头粉碎骨折(3块)且丧失与桡骨颈的连续性，予以多枚克氏针固定。另5例桡骨头均有部分与桡骨颈连续，以1-2枚直径3mm钛空心拉力螺钉固定并将钉尾埋入软骨下。骨折复位固定后以C臂机透视予以确认。肘关节侧副韧带复合体多在起点处发生撕脱，在该处钻孔应用不可吸收线将其缝合固定。做尺神经前置(本组3例)。术后后侧石膏托，将肘关节屈曲至90°、前臂中立位固定，维持肘关节的中心复位并保护修复的内、外侧软组织。在术后3周取下石膏托，开始肘关节屈伸和前臂旋转的主动锻炼，但6周内避免伸肘超过150°。2结果
手术治疗的患者经3月-3年随访，骨折愈合，肘关节稳定，无疼痛。肘关节屈伸幅度平均120°，前臂旋转幅度平均110°。并采用Mayo肘关节功能评分，优2例，良2例，可3例。3讨论
肘关节是被同一关节囊包裹由肱尺关节、肱桡关节和近尺桡关节的复合关节，以肱尺关节的骨性咬合对肘关节的稳定性最重要。同时，肘关节囊、侧副韧带和肌肉对维持关节的稳定亦有重要作用。由于肘关节的功能完成需要跨过肘关节的大肌肉收缩时的作用力线均是指向后方，使其天生就有后脱位的倾向。典型的肘关节后脱位是上肢在伸展位跌倒，外翻、纵轴压缩和后外侧旋转暴力作用于肘部，由后外侧旋转损伤引起。尺骨和前臂相对于肱骨滑车是在旋后位上脱离，发生后脱位(肱尺关节)，而上尺桡关节的关系往往正常。在这一损伤机制中，破坏是从肘关节的外侧逐渐向内侧发生的；如果暴力在不同的作用时期终止，则发生不同的肘关节损伤类型。其中肘关节后脱位伴桡骨小头和尺骨冠突骨折，即所谓的肘关节恐怖三联征。在三联征损伤中，冠突骨折多属于Ⅰ、Ⅱ型。术中观察到的冠突骨片均较术前的影像测量为大。因此在治疗原则方面笔者认为：尺骨冠突是肘关节前方稳定的第一位因素，防止肘关节后脱位；桡骨小头是肘关节前方稳定的第二位因素，防止肘关节后外侧半脱位。重建关节囊和内、外侧副韧带及屈、伸肌起点的结构连续性，对恢复肘关节的稳定亦有重要作用。只有在重建了骨关节和软组织结构稳定的基础上，及早(3周内)进行康复锻炼，才能使肘关节屈伸和前臂旋转幅度各100°。在处理冠状突骨折时，恢复冠状突解剖形状以及恢复高度的匹配成为治疗之关键，用克氏针固定游离骨块比3mm的螺钉更加保证了骨块的完整性。笔者认为要把握好影响肘关节稳定性的两方面：①阻挡作用丧失，肘关节屈曲时冠状突在前方起阻挡作用防止后脱位；②内侧副韧带前束止点的撕脱。肘关节稳定性的恢复程度与尺骨滑车窝解剖形态重建的完整性正相关，因此，现在主张即使是I型的骨折也要复位固定。完成尺骨冠状突骨折固定、桡骨头复位内固定后，修复外侧副韧带。然后，检查肘关节的稳定性，肘关节由伸直位到屈曲位，如果屈曲未达30°-40°时即轻易发生脱位，应该修复内侧副韧带石膏托功能位制动，如果肘关节伸直前再脱位，用支具或石膏固定也会不稳定。参考文献
[1]杜明奎，王秋根.肘关节后外侧旋转不稳定的韧带修复和重建[J].国外医学骨科学分册，2005，7(4)：256.
[2]王友华，吴加东，马江川，等.手术与非手术治疗肘关节后脱位伴尺侧副韧带损伤的临床研究[J].中华创伤骨科杂志，2008，10(10)：994.
[3]王艳华，张殿英.肘关节功能评估的现状[J].中华创伤骨科杂志，2008，10(10)：987-990.
[4]张世民，俞光荣，周家钤.肘关节严重损伤三联征[J].中国矫形外科杂志，2005，13(10)：482-485., 百拇医药(吴新文)