B超引导下耐高压双腔PICC置管在ICU的应用体会
【摘要】目的探讨B超引导下耐高压双腔PICC置管在危重患者救治中的应用效果和护理。方法回顾性分析和总结60例危重患者应用耐高压双腔PICC的效果和护理体会。结果60例危重患者行耐高压双腔PICC置管成功率100%，导管留置期间穿刺部位渗血2例；静脉炎1例；导管脱落1例；局部感染0例；导管堵塞本组导管堵塞2例，导管断裂0例；全身感染0例。结论耐高压双腔PICC置管操作成功率高，并发症发生率少，能长时间保留，为救治住院时间≥10天，血管差的危重患者提供了一个可靠、长期、安全的静脉通路，值得推广。
【关键词】B超引导下耐高压双腔PICC置管；ICU；应用体会
doi：10.3969/j.issn.1004-7484(s).2014.04.407文章编号：1004-7484(2014)-04-2130-02ICU的患者，输液时间长、次数多，药物浓度高，以往常采用留置针，虽然操作简单，但留置时间短，美国输液护士协会建议≤4天，液体容易外渗。改行中心静脉置管，但穿刺时易出现血气胸误伤动脉等危险[1]且置留时间美国输液护士协会建议7-10天，往往无法满足≥10天的治疗需求；应用B超引导下耐高压双腔PICC置管可较好地缓解患者因反复静脉穿刺造成的痛苦，保护外周血管，并发症少，留置(5天-1年)为危重患者的救治赢得了宝贵时间。2012年进修北京某医院，对2012年60例危重患者在ICU中救治时采用了B超引导下耐高压双腔PICC置管进行回顾性分析和总结，现将体会介绍如下。1资料与方法
1.1临床资料置管60例，男42例，女18例。均为入住时间≥10天的ICU患者。其中，深昏迷18例，浅昏迷18例，神志模糊、躁动患者24例；年龄25-75岁，平均年龄55±3岁；穿刺静脉：贵要静脉51例，肘正中静脉6例，头静脉3例，留置时间最短15天，最长365天，人均187天。
1.2方法
1.2.1置管前准备核对医嘱及检查结果：核对患者的PICC置管医嘱，开好置管后了解PICC尖端位置的胸部正位片的X光单，查看血常规结果，留意血小板、凝血时间、HIV、梅毒二项、乙肝病毒抗原抗体结果。
1.2.2操作步骤与清醒患者或家属沟通，并签署置管知情同意书。患者取平卧位，床头抬高15°-30°。扎止血带，用超声探头探查肘部内侧血管，先找搏动明显的肱动脉，之后向内向上缓慢移动探头找到首选的—贵要静脉[2]，做好标记。正确测量置管长度与臂围，常规皮肤消毒，铺无菌巾，将患者全身置于无菌巾下，据之前测量的置管长度修剪导管，修剪时注意不要损坏导管内导丝，预冲耐高压双腔PICC导管的两个管腔，将没有导丝的一腔夹闭。操作者将耦合剂涂于B超探头上并用无菌塑料套套好，扎紧。为患者扎无菌止血带，找到之前所做的标记，将无菌耦合剂涂于皮肤上，将导针器套上探头的卡槽，右手持穿刺针插入导针器的沟槽，此时右手施压缓慢进针进行穿刺，见到回血从穿刺针尾部溢出，这时停止进针，用改良的塞丁格技术[3]置入耐高压双腔PICC导管，安装正压接头。双管腔均需抽回血确认并用肝素生理盐水(100-250u/ml)各2ml正压脉冲式封管，贴无菌小纱布外加10*12cm透明贴膜，弹力绷带加压止血6-8小时后拆除。2结果
本组60例耐高压双腔PICC置管患者，经B超引导下采用改良塞丁格技术穿刺成功率100%，其中57例1次穿刺成功，3例穿刺2-3次成功(均为进修人员操作所致)。置管后放射科行床旁X检查，导管末端位置在上腔静脉区内，位于T5-T7水平。导管留置期间并发症如下表所示：
并发症1渗血1静脉炎1脱落1感染1堵塞1断裂1血气胸例数12111110121010百分比13.3%11.7%11.7%10%13.3%10%10%3分析
耐高压注射型PICC(PowerPICC)双腔导管有2个18Ga的管腔，可满足ICU需多管补液的重症患者，如果只需单通道输液，应交替使用，可制定单双日计划。同时此导管能高压注射造影剂(压力最大不超过300psi，流速不超过5ml/s)，在高压注射之前需将造影剂加温至体温，去掉正压接头，注射造影剂前后需用至少10ml生理盐水脉冲式冲洗导管，保证导管通畅，如导管冲洗有阻力，表明有部分或完全阻塞，则不能高压注射造影剂。此导管特别适合ICU的危重病人，可进行中心静脉压监测，每个管腔都有此功能，监测时需去掉正压接头，压力装置导管部分无打折，调整床高或为病人调整卧位后要重新调整“0”点位置，持续监测中心静脉压时需用肝素盐水维持保证专用通路不堵塞。对置管后发生的几种情况，我们分析如下：
3.1穿刺部位渗血2例，占3.3%。原因为穿刺部位过度活动；术后用无菌纱布按压穿刺点5-10min，制动30-60min，弹力绷带加压6-8小时，避免过度活动后渗血停止。
3.2导管堵塞2例，占3.3%。其中，1例是因为患者意识障碍、躁动、肢体活动过度，1例是因气管切开吸痰引起患者咳嗽而致胸腹腔压力过高、血液回流至PICC导管所致；均采用尿激酶(5000U/mL)2-4mL进行溶栓后导管通畅继续使用。4结论
B超引导下耐高压双腔PICC因其穿刺点在外周静脉且可视，比深静脉穿刺方便、安全、一次成功率高，发生导管相关性感染、误穿动脉、血气胸等并发症非常少，又可替代中心静脉置管监测中心静脉压，也便于有多管补液的重症患者，加之易于维护，所以对住院时间≥10天，血管条件差的ICU患者有很大优势，应用前景广阔。但也要同时加强PICC专业人员培训、严格无菌操作及质量控制，减少静脉炎的发生，使耐高压双腔PICC的在ICU的应用更加安全、广泛。参考文献
[1]伊敏，朱曦，陈浩辉.危重患者经外周静脉置入中心静脉导管的临床研究—前瞻性随机对照研究[J].中国微创外科杂志，2007，3(7)：273.
[2]张琳，鲁亚玲，司联晶，等.PICC并发症的原因分析及预防[J].护士进修杂志，2007，22(3)：265-267.
[3]陈影洁，陈春贤，简黎，黄剑施，李钰燕.B超引导下运用改良塞丁格技术置入PICC的应用[J].护理实践与研究，2009，6(10)：102-103., 百拇医药(刘艳包 娟谢素 芸冯靖 万慧娟)
【关键词】B超引导下耐高压双腔PICC置管；ICU；应用体会
doi：10.3969/j.issn.1004-7484(s).2014.04.407文章编号：1004-7484(2014)-04-2130-02ICU的患者，输液时间长、次数多，药物浓度高，以往常采用留置针，虽然操作简单，但留置时间短，美国输液护士协会建议≤4天，液体容易外渗。改行中心静脉置管，但穿刺时易出现血气胸误伤动脉等危险[1]且置留时间美国输液护士协会建议7-10天，往往无法满足≥10天的治疗需求；应用B超引导下耐高压双腔PICC置管可较好地缓解患者因反复静脉穿刺造成的痛苦，保护外周血管，并发症少，留置(5天-1年)为危重患者的救治赢得了宝贵时间。2012年进修北京某医院，对2012年60例危重患者在ICU中救治时采用了B超引导下耐高压双腔PICC置管进行回顾性分析和总结，现将体会介绍如下。1资料与方法
1.1临床资料置管60例，男42例，女18例。均为入住时间≥10天的ICU患者。其中，深昏迷18例，浅昏迷18例，神志模糊、躁动患者24例；年龄25-75岁，平均年龄55±3岁；穿刺静脉：贵要静脉51例，肘正中静脉6例，头静脉3例，留置时间最短15天，最长365天，人均187天。
1.2方法
1.2.1置管前准备核对医嘱及检查结果：核对患者的PICC置管医嘱，开好置管后了解PICC尖端位置的胸部正位片的X光单，查看血常规结果，留意血小板、凝血时间、HIV、梅毒二项、乙肝病毒抗原抗体结果。
1.2.2操作步骤与清醒患者或家属沟通，并签署置管知情同意书。患者取平卧位，床头抬高15°-30°。扎止血带，用超声探头探查肘部内侧血管，先找搏动明显的肱动脉，之后向内向上缓慢移动探头找到首选的—贵要静脉[2]，做好标记。正确测量置管长度与臂围，常规皮肤消毒，铺无菌巾，将患者全身置于无菌巾下，据之前测量的置管长度修剪导管，修剪时注意不要损坏导管内导丝，预冲耐高压双腔PICC导管的两个管腔，将没有导丝的一腔夹闭。操作者将耦合剂涂于B超探头上并用无菌塑料套套好，扎紧。为患者扎无菌止血带，找到之前所做的标记，将无菌耦合剂涂于皮肤上，将导针器套上探头的卡槽，右手持穿刺针插入导针器的沟槽，此时右手施压缓慢进针进行穿刺，见到回血从穿刺针尾部溢出，这时停止进针，用改良的塞丁格技术[3]置入耐高压双腔PICC导管，安装正压接头。双管腔均需抽回血确认并用肝素生理盐水(100-250u/ml)各2ml正压脉冲式封管，贴无菌小纱布外加10*12cm透明贴膜，弹力绷带加压止血6-8小时后拆除。2结果
本组60例耐高压双腔PICC置管患者，经B超引导下采用改良塞丁格技术穿刺成功率100%，其中57例1次穿刺成功，3例穿刺2-3次成功(均为进修人员操作所致)。置管后放射科行床旁X检查，导管末端位置在上腔静脉区内，位于T5-T7水平。导管留置期间并发症如下表所示：
并发症1渗血1静脉炎1脱落1感染1堵塞1断裂1血气胸例数12111110121010百分比13.3%11.7%11.7%10%13.3%10%10%3分析
耐高压注射型PICC(PowerPICC)双腔导管有2个18Ga的管腔，可满足ICU需多管补液的重症患者，如果只需单通道输液，应交替使用，可制定单双日计划。同时此导管能高压注射造影剂(压力最大不超过300psi，流速不超过5ml/s)，在高压注射之前需将造影剂加温至体温，去掉正压接头，注射造影剂前后需用至少10ml生理盐水脉冲式冲洗导管，保证导管通畅，如导管冲洗有阻力，表明有部分或完全阻塞，则不能高压注射造影剂。此导管特别适合ICU的危重病人，可进行中心静脉压监测，每个管腔都有此功能，监测时需去掉正压接头，压力装置导管部分无打折，调整床高或为病人调整卧位后要重新调整“0”点位置，持续监测中心静脉压时需用肝素盐水维持保证专用通路不堵塞。对置管后发生的几种情况，我们分析如下：
3.1穿刺部位渗血2例，占3.3%。原因为穿刺部位过度活动；术后用无菌纱布按压穿刺点5-10min，制动30-60min，弹力绷带加压6-8小时，避免过度活动后渗血停止。
3.2导管堵塞2例，占3.3%。其中，1例是因为患者意识障碍、躁动、肢体活动过度，1例是因气管切开吸痰引起患者咳嗽而致胸腹腔压力过高、血液回流至PICC导管所致；均采用尿激酶(5000U/mL)2-4mL进行溶栓后导管通畅继续使用。4结论
B超引导下耐高压双腔PICC因其穿刺点在外周静脉且可视，比深静脉穿刺方便、安全、一次成功率高，发生导管相关性感染、误穿动脉、血气胸等并发症非常少，又可替代中心静脉置管监测中心静脉压，也便于有多管补液的重症患者，加之易于维护，所以对住院时间≥10天，血管条件差的ICU患者有很大优势，应用前景广阔。但也要同时加强PICC专业人员培训、严格无菌操作及质量控制，减少静脉炎的发生，使耐高压双腔PICC的在ICU的应用更加安全、广泛。参考文献
[1]伊敏，朱曦，陈浩辉.危重患者经外周静脉置入中心静脉导管的临床研究—前瞻性随机对照研究[J].中国微创外科杂志，2007，3(7)：273.
[2]张琳，鲁亚玲，司联晶，等.PICC并发症的原因分析及预防[J].护士进修杂志，2007，22(3)：265-267.
[3]陈影洁，陈春贤，简黎，黄剑施，李钰燕.B超引导下运用改良塞丁格技术置入PICC的应用[J].护理实践与研究，2009，6(10)：102-103., 百拇医药(刘艳包 娟谢素 芸冯靖 万慧娟)