乌鲁木齐市水磨沟区艾滋病病毒感染者/病人随访管理模式探讨与效果分析
【摘要】目的为进一步加强乌鲁木齐市水磨沟区艾滋病的发现与管理，探索和建立以社区为基础的艾滋病病毒感染者和病人的随访管理模式，使该人群及其家庭得到更多关怀及医疗救助，有效控制艾滋病的传播与流行。方法成立水磨沟区红雨伞爱心协会，建立综合干预平台，为目标人群建立随访档案，招募随访志愿者，定期对辖区内的目标人群进行入户随访，发放艾滋病宣传册、安全套，为感染者/病人提供体检、抗机会性感染治疗及转介服务。结果水磨沟区针对艾滋病感染者/病人累计建档1828份，建档率达100%；随访管理艾滋病感染者/病人850人，CD4检测率95.5%、随访干预率99.6%、配偶检测率98.1%；现已为441艾滋病病人进行了抗病毒治疗。结论水磨沟区艾滋病感染者/病人随访管理模式进一步加强了艾滋病的发现和管理，有效控制了传染源，对有效遏制艾滋病流行起了积极作用。
【关键词】艾滋病；随访管理；效果分析
274文章编号：1004-7484(2014)-06-3221-02
, http://www.100md.com
水磨沟区位于乌鲁木齐市东北部，是乌鲁木齐市的中心城区之一，现辖8个街道办事处和1个水磨沟区农村事务管理办公室，居住着29个民族，常住人口为419692人。水磨沟区也是乌鲁木齐市艾滋病的高发区，截至2012年12月31日，按现住址报告的艾滋病病毒感染者/病人数累计为1503例，占全市艾滋病感染者的16.47%，艾滋病疫情十分严峻。为切实落实“四免一关怀”政策，遏制艾滋病流行，探索HIV感染者和病人的随访管理模式，我区从2005年开始积极整合卫生资源，发挥综合干预平台的优势，对发现的艾滋病病毒感染者/病人进行规范化管理，逐步建立了以社区为基础的艾滋病感染者/病人随访管理模式。
1随访管理模式的建立与健全
1.1借助中澳项目资金探索艾滋病感染者/病人随访管理模式为建立非歧视的社会环境，提高艾滋病感染者和病人的生活质量，控制艾滋病的进一步传播，探索和建立一个适合本市的社区关怀模式，2005年我区承接了中澳新疆艾滋病预防与关怀项目，并在辖区内开展以社区家庭病床为基础，社区关怀中心为依托的社区关怀护理模式，使我区50名艾滋病感染者和病人及家属得到基本的救助、关怀和护理。
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1.2成立水磨沟区红雨伞爱心协会实践、推广艾滋病感染者/病人随访管理模式水磨沟区“红雨伞爱心协会”是由水磨沟区卫生局、疾控中心、医学会和公安分局共同牵头成立的一个非政府组织，2007年3月正式注册，为独立法人单位，财务独立核算。主要职责是建立艾滋病感染者/病人、结核病综合管理体系，以艾滋病综合防治数据信息管理系统为基础，对报告的所有艾滋病感染者/病人建立档案、进行追踪、随访、综合干预、治疗和关怀，对发现的传染源进行管理，使更多的目标人群保持在管理体系内，以增强艾滋病、结核病防治的实效性。
1.3出台操作手册、规范管理、奖惩分明为规范随访管理体系，明确各自职责，做到责任、指标到人，出台了《水磨沟区艾滋病感染者/病人随访管理手册》。同时成立水磨沟区艾滋病感染者/病人随访督导协调组、随访管理组、随访组、疫情组、抗病毒治疗组及财务组，共六个小组，六个小组相互配合，共同做好辖区艾滋病感染者/病人的随访工作。
2随访管理的运作和具体实施
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2.1招募随访志愿者在社区招募具有一定的社会群众基础，能取得目标人群的信任，有爱心、不歧视艾滋病感染者/病人，愿意从事艾滋病感染者/病人随访工作的志愿者。我区现有随访志愿者30人，他们来自于医院医护人员、社区干部、社区居民以及艾滋病感染者/病人等各类人群。
2.2定期不定期举办各类培训，提高随访志愿者工作能力对招募的随访志愿者定期不定期，进行艾滋病防治基本知识、抗病毒治疗、抗机会性感染、家庭护理、VCT、国家相关政策以及与目标人群交流技巧等知识培训，提高随访志愿者工作能力，更好为辖区艾滋病感染者/病人服务。
2.3艾滋病感染者/病人随访管理流程艾滋病随访管理疫情组工作人员每日浏览艾滋病综合防治数据信息系统，对于新报告且居住在本辖区的艾滋病感染者/病人首先根据网报信息进行电话追踪，电话无法追踪的，疫情组工作人员将信息反馈水磨沟区红雨伞爱心协会档案管理员，由水磨沟区红雨伞爱心协会档案管理员，安排新发感染者调查组的成员，对新发感染者进行入户核查、落实，在征得新发艾滋病感染者同意后，由随访管理组按照新发艾滋病感染者的住址再分配相应的随访管理员进行日后的定期随访。同时由水磨沟区红雨伞协会档案管理员对该新发感染者/病人予以编号并建立纸质档案和电子档案。
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2.4每月定期召开随访管理例会随访管理组工作人员每月对随访管理员的工作情况进行统计，每月10日前召开随访工作例会，通报上月随访工作情况安排本月随访工作重点。
2.5随访志愿者随访工作内容
2.5.1定期与所管理的艾滋病感染者/病人和家人进行心理沟通与交流，了解每位艾滋病病毒感染者/病人身体健康状况，并激励他们乐观面对生活，自食其力。
2.5.2对所管理的艾滋病病毒感染者/病人及其家人进行艾滋病防治知识、政策及家庭护理知识宣传。
2.5.3根据感染者/病人需求为感染者/病人提供转介服务，特别是对于CD4<350的人员，要及早进行抗病毒治疗转介。
2.5.4督促所管理的艾滋病感染者/病人按期进行体检。
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2.5.5督促艾滋病病毒感染者/病人的配偶/固定性伴及子女按时进行HIV检测。
3工作成效
3.1艾滋病感染者/病人的随访率及CD4检测率逐年上升，近年尚未接受抗病毒治疗艾滋病感染者/病人随访及CD4检测情况。
3.2抗病毒治疗工作进展迅速取得好成绩，截止2012年12月31日，全区累计抗病毒治疗人数治疗441人，死亡53人，在治283人。
3.3艾滋病感染者/病人配偶及性伴检测率逐年上升。2010年新报告艾滋病病毒感染者/病人的配偶/固定性伴HIV抗体检测率为80.6%，既往艾滋病病毒感染者/病人的非HIV抗体阳性配偶/固定性伴HIV抗体检测率为48.3%，2012年艾滋病感染者/病人配偶及性伴检测率上升到98.1%。
4存在问题与挑战
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4.1艾滋病感染者中吸毒者流动性大，管理难度较大。
4.2艾滋病感染者/病人随访志愿者入户随访时，工作危险性较大。
4.3艾滋病感染者/病人随访志愿者的稳定性不够，许多志愿者在从事了一段随访工作后，就离职了。
4.4单阳家庭中推广100%安全套有一定的难度。
5经验与体会
5.1艾滋病防治工作，必须政府主导、多部门配合、全社会积极参与，才能有效遏制艾滋病流行与传播。
5.2探索、实践随访管理模式，挖掘、培养了一批甘于奉献的艾滋病随访志愿者和预防艾滋病同伴教育员，在他们的协助下，我区艾滋病传染源的管控工作得到了加强。
5.3通过随访志愿者的努力，使更多的目标人群保持在管理体系内，增强了他们的随访依从性。, 百拇医药(张海燕 李健 樊于生 王亚丽)
【关键词】艾滋病；随访管理；效果分析
274文章编号：1004-7484(2014)-06-3221-02
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水磨沟区位于乌鲁木齐市东北部，是乌鲁木齐市的中心城区之一，现辖8个街道办事处和1个水磨沟区农村事务管理办公室，居住着29个民族，常住人口为419692人。水磨沟区也是乌鲁木齐市艾滋病的高发区，截至2012年12月31日，按现住址报告的艾滋病病毒感染者/病人数累计为1503例，占全市艾滋病感染者的16.47%，艾滋病疫情十分严峻。为切实落实“四免一关怀”政策，遏制艾滋病流行，探索HIV感染者和病人的随访管理模式，我区从2005年开始积极整合卫生资源，发挥综合干预平台的优势，对发现的艾滋病病毒感染者/病人进行规范化管理，逐步建立了以社区为基础的艾滋病感染者/病人随访管理模式。
1随访管理模式的建立与健全
1.1借助中澳项目资金探索艾滋病感染者/病人随访管理模式为建立非歧视的社会环境，提高艾滋病感染者和病人的生活质量，控制艾滋病的进一步传播，探索和建立一个适合本市的社区关怀模式，2005年我区承接了中澳新疆艾滋病预防与关怀项目，并在辖区内开展以社区家庭病床为基础，社区关怀中心为依托的社区关怀护理模式，使我区50名艾滋病感染者和病人及家属得到基本的救助、关怀和护理。
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1.2成立水磨沟区红雨伞爱心协会实践、推广艾滋病感染者/病人随访管理模式水磨沟区“红雨伞爱心协会”是由水磨沟区卫生局、疾控中心、医学会和公安分局共同牵头成立的一个非政府组织，2007年3月正式注册，为独立法人单位，财务独立核算。主要职责是建立艾滋病感染者/病人、结核病综合管理体系，以艾滋病综合防治数据信息管理系统为基础，对报告的所有艾滋病感染者/病人建立档案、进行追踪、随访、综合干预、治疗和关怀，对发现的传染源进行管理，使更多的目标人群保持在管理体系内，以增强艾滋病、结核病防治的实效性。
1.3出台操作手册、规范管理、奖惩分明为规范随访管理体系，明确各自职责，做到责任、指标到人，出台了《水磨沟区艾滋病感染者/病人随访管理手册》。同时成立水磨沟区艾滋病感染者/病人随访督导协调组、随访管理组、随访组、疫情组、抗病毒治疗组及财务组，共六个小组，六个小组相互配合，共同做好辖区艾滋病感染者/病人的随访工作。
2随访管理的运作和具体实施
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2.1招募随访志愿者在社区招募具有一定的社会群众基础，能取得目标人群的信任，有爱心、不歧视艾滋病感染者/病人，愿意从事艾滋病感染者/病人随访工作的志愿者。我区现有随访志愿者30人，他们来自于医院医护人员、社区干部、社区居民以及艾滋病感染者/病人等各类人群。
2.2定期不定期举办各类培训，提高随访志愿者工作能力对招募的随访志愿者定期不定期，进行艾滋病防治基本知识、抗病毒治疗、抗机会性感染、家庭护理、VCT、国家相关政策以及与目标人群交流技巧等知识培训，提高随访志愿者工作能力，更好为辖区艾滋病感染者/病人服务。
2.3艾滋病感染者/病人随访管理流程艾滋病随访管理疫情组工作人员每日浏览艾滋病综合防治数据信息系统，对于新报告且居住在本辖区的艾滋病感染者/病人首先根据网报信息进行电话追踪，电话无法追踪的，疫情组工作人员将信息反馈水磨沟区红雨伞爱心协会档案管理员，由水磨沟区红雨伞爱心协会档案管理员，安排新发感染者调查组的成员，对新发感染者进行入户核查、落实，在征得新发艾滋病感染者同意后，由随访管理组按照新发艾滋病感染者的住址再分配相应的随访管理员进行日后的定期随访。同时由水磨沟区红雨伞协会档案管理员对该新发感染者/病人予以编号并建立纸质档案和电子档案。
, 百拇医药
2.4每月定期召开随访管理例会随访管理组工作人员每月对随访管理员的工作情况进行统计，每月10日前召开随访工作例会，通报上月随访工作情况安排本月随访工作重点。
2.5随访志愿者随访工作内容
2.5.1定期与所管理的艾滋病感染者/病人和家人进行心理沟通与交流，了解每位艾滋病病毒感染者/病人身体健康状况，并激励他们乐观面对生活，自食其力。
2.5.2对所管理的艾滋病病毒感染者/病人及其家人进行艾滋病防治知识、政策及家庭护理知识宣传。
2.5.3根据感染者/病人需求为感染者/病人提供转介服务，特别是对于CD4<350的人员，要及早进行抗病毒治疗转介。
2.5.4督促所管理的艾滋病感染者/病人按期进行体检。
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2.5.5督促艾滋病病毒感染者/病人的配偶/固定性伴及子女按时进行HIV检测。
3工作成效
3.1艾滋病感染者/病人的随访率及CD4检测率逐年上升，近年尚未接受抗病毒治疗艾滋病感染者/病人随访及CD4检测情况。
3.2抗病毒治疗工作进展迅速取得好成绩，截止2012年12月31日，全区累计抗病毒治疗人数治疗441人，死亡53人，在治283人。
3.3艾滋病感染者/病人配偶及性伴检测率逐年上升。2010年新报告艾滋病病毒感染者/病人的配偶/固定性伴HIV抗体检测率为80.6%，既往艾滋病病毒感染者/病人的非HIV抗体阳性配偶/固定性伴HIV抗体检测率为48.3%，2012年艾滋病感染者/病人配偶及性伴检测率上升到98.1%。
4存在问题与挑战
, http://www.100md.com
4.1艾滋病感染者中吸毒者流动性大，管理难度较大。
4.2艾滋病感染者/病人随访志愿者入户随访时，工作危险性较大。
4.3艾滋病感染者/病人随访志愿者的稳定性不够，许多志愿者在从事了一段随访工作后，就离职了。
4.4单阳家庭中推广100%安全套有一定的难度。
5经验与体会
5.1艾滋病防治工作，必须政府主导、多部门配合、全社会积极参与，才能有效遏制艾滋病流行与传播。
5.2探索、实践随访管理模式，挖掘、培养了一批甘于奉献的艾滋病随访志愿者和预防艾滋病同伴教育员，在他们的协助下，我区艾滋病传染源的管控工作得到了加强。
5.3通过随访志愿者的努力，使更多的目标人群保持在管理体系内，增强了他们的随访依从性。, 百拇医药(张海燕 李健 樊于生 王亚丽)