【摘要】护理不良事件是指在医疗护理过程中医护人员违反执业者被期望的标准而导致的事件。护理不良事件的发生是影响病人安全和护理质量的重要因素，为此很多发达国家已建立了完善的护理不良事件报告制度。在医疗这个高风险的职业中，如何采取措施进行安全管理，以减少不良事件的发生是共同关注的问题。2012年病人安全目标中明确提出鼓励主动报告医疗安全(不良)事件，并提倡非处罚性、不针对个人的管理方式对不良事件进行管理。我院护理部从2012年起建立护理安全与风险管理小组，对院内发生的护理不良事件采用非处罚性主动报告的方式进行管理，并对2012年——2013年上报的48例护理不良事件进行分析，找出其发生的原因，并制订了防范和管理措施，收到了实效。现将具体内容报告如下。

    【关键词】护理不良事件；护理质量；安全管理

    386文章编号：1004-7484(2014)-06-3311-02

    1资料与方法

    1.1一般资料对发生的48例护理不良事件进行回顾性分析。48例护理不良事件均属于医院管理考核评价标准中护理不良事件要求上报范畴。

    1.2方法根据北京地区医院管理考核评价标准实施细则中护理不良事件报告和管理分类类别(口服用药错误、静脉用药错误、压疮、管路滑脱、跌倒和坠床)进行统计和分析。所有资料均输入管理软件进行统计学处理 ......