非气腹腹腔镜在子宫肌瘤切除术中的研究进展(2)
由于非气腹法无需注入CO2,对血流动力学及心肺功能影响小,扩大了腹腔镜手术适应证,使那些本身存在心肺功能障碍、肝肾功能不全和具有特定基础疾病的患者获得了微创手术的机会。目前通常认为气腹腹腔镜适合应用于直径<6cm的肌瘤,不超过3个肌瘤的多发性子宫肌瘤的切除术,而非气腹腹腔镜对于切除直径≥8cm、甚至直径≥10cm,≥3个的多发性子宫肌瘤是安全可行的[3、6]。
2.2 降低了手术风险
由于气腹腹腔镜对麻醉的影响较大,对麻醉管理要求较高[12],而免气腹腹腔镜的麻醉与开腹手术要求基本一样,较安全。另外,非气腹法能利用手指进行触摸、分离和牵拉组织结构,术中操作更加安全。
2.3 缩短了手术时间,减少了术中术后出血量
在免气腹腹腔镜下对于子宫的修复特别是对于较大子宫肌瘤剔除术后大的子宫创面的修复可以采用类似开腹手术的缝合技巧,所以缝合和打结更牢靠,同时由于不存在气腹组的漏气而导致手术暂停,所以手术缝合过程迅速,从而使术中术后出血减少。
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2.4 缩短了恢复时间,降低了住院费用
非气腹法避免了CO2气体栓塞、皮下气肿及术后肩痛、膈下痛等CO2气腹本身的并发症及其所产生的腹腔内压力引发的并发症,所以术后胃肠恢复也相对较快,缩短了住院时间,另外,非气腹法可在硬膜外麻醉下进行手术[13],大大降低了麻醉的费用,且较少或不用一次性器械,从而使住院费用进一步降低。
2.5 降低了子宫肌瘤复发率
免气腹腹腔镜手术对用肉眼难于辨认定位的较深的肌壁间肌瘤,可通过操作孔用手指触摸分辨肌瘤的位置,选择子宫切口,进行肌瘤剔除,这一点是气腹腹腔镜下手术时难于做到的,所以造成小肌瘤遗漏或定位不清难于剔除的可能性较小。
2.6 更易于在基层推广
气腹法腹腔镜手术器械长度较大,操作与剖腹手术差别较大,手术者需要较长时间的培训才可达到较熟练操作,尤其对子宫肌瘤切除术这样需要多次缝合的手术,对手术操作的熟练程度则要求更高。而非气腹法操作较易掌握,有开腹手术基础的医生经过短期培训即可进行手术操作,因此更易于在基层推广。
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当然,无气腹腹腔镜手术也有其局限性,如悬吊装置本身的悬吊棒和横杆会影响手术者的操作;由于无气压的作用,肠管不易排开从而容易影响手术视野;腹壁松弛或肥胖患者的腹壁悬吊后腹腔周边暴露欠佳,手术视野受限,手术难度增加;尚不能进行妇科恶性肿瘤手术。因此,术前选择哪种方式更为适合,应根据患者的具体情况、手术视野的要求以及医务人员对手术方式掌握的熟练程度、当地医疗条件而定。相信随着基础研究的逐渐开展,手术经验的不断积累,无气腹悬吊式腹腔镜的不足之处将会逐一得到解决,其在妇科手术中的应用将会越来越广泛。
3 结语
非气腹腹腔镜可以综合开腹手术与气腹腹腔镜的优点,达到优势互补,其适应证可进一步拓展且更加安全,特别是对那些本身存在心肺功能障碍、肝肾功能不全、具有特定基础疾病的患者在临床上具有重要意义。因此,非气腹法由于具有技术简单、安全、并发症少、手术适应证宽等优点,将越来越被广大医生及患者所接受,具有广阔的前景。
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参考文献
[1]夏征,阮景德,张晓波.The experience of gasless laparoscopic surgery using Home-made Abdominal-wall-take-up.临床外科杂志,2002,(S1).
[2]O.Alberto Chiesa,Jurgen Von Bredow,Hui Li,Michelle Smith.Isobaric(gasless) laparoscopic liver and kidey biopsy in standing steers .Can J vet res,2009,Janary,73(1):42-48.
[3]Damiani A,Melgrati L,Franzoni G,Stepanyan M,Bonifacio S,Sesti F.Isobaric gasless laparoscopic myomectomy for removal of large uterine leiomyomas.Surg Endosc,2006 Sep,20(9):1406-9.
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[4]李银凤,刘建华,井坂惠一.妇科悬吊式腹腔镜手术.北京:人民卫生出版社,2005.148-154.
[5]吴畏,阮景玉,夏征,等.非气腹腹腔镜手术的临床应用[J].中国普通外科杂志,2007,16(6):562-564.
[6]Damiani A,Melgrati L,Marziali M,et al.Laparoscopicmyomectomy for very largemyomas using an isobaric(gasless)technique.JSLS,2005,9(4):434-438.
[7]徐坚.无气腹悬吊式腹腔镜子宫肌瘤剜除术18例分析[J].实用妇产科杂志,2007,23(3):189.
[8]王恩杰,王伟娟,郭蕾,等.无气腹皮下悬吊式腹腔镜与传统气腹腹腔镜子宫肌瘤剔除术的临床比较[J].中国微创外科杂志,2008,8(11):1007-1010.
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[9]王中海,贺小红,肖天慧,等.大子宫肌瘤腹腔镜手术56例分析[J].中国微创外科杂志,2007,7(6):530-531.
[10] 唐时荣,邹清远.二氧化碳气腹不同压力对呼吸、循环、血气参数的影响[J].麻醉学杂志,1996,16(6):27.
[11] 黎介寿.腹腔镜手术对生理功能的影响[J].中国微创外科杂志,2002,2(1):1-3.
[12] Shantha TR,Harden J.Laparoscopic cholecystectomy:anesthesia-related complications and guidelines.Surg Laparosc Endosc,1991,1(3):173-178.
[13] TopelHC.Gasless Laparoscopic Assisted Hysterectomy with EpiduralAnesthesia.J Am Assoc Gynecol Laparosc,1994,1(4 Part 2):S36.
作者单位:广西南宁市红十字会医院530012, http://www.100md.com(黄慈芳)
2.2 降低了手术风险
由于气腹腹腔镜对麻醉的影响较大,对麻醉管理要求较高[12],而免气腹腹腔镜的麻醉与开腹手术要求基本一样,较安全。另外,非气腹法能利用手指进行触摸、分离和牵拉组织结构,术中操作更加安全。
2.3 缩短了手术时间,减少了术中术后出血量
在免气腹腹腔镜下对于子宫的修复特别是对于较大子宫肌瘤剔除术后大的子宫创面的修复可以采用类似开腹手术的缝合技巧,所以缝合和打结更牢靠,同时由于不存在气腹组的漏气而导致手术暂停,所以手术缝合过程迅速,从而使术中术后出血减少。
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2.4 缩短了恢复时间,降低了住院费用
非气腹法避免了CO2气体栓塞、皮下气肿及术后肩痛、膈下痛等CO2气腹本身的并发症及其所产生的腹腔内压力引发的并发症,所以术后胃肠恢复也相对较快,缩短了住院时间,另外,非气腹法可在硬膜外麻醉下进行手术[13],大大降低了麻醉的费用,且较少或不用一次性器械,从而使住院费用进一步降低。
2.5 降低了子宫肌瘤复发率
免气腹腹腔镜手术对用肉眼难于辨认定位的较深的肌壁间肌瘤,可通过操作孔用手指触摸分辨肌瘤的位置,选择子宫切口,进行肌瘤剔除,这一点是气腹腹腔镜下手术时难于做到的,所以造成小肌瘤遗漏或定位不清难于剔除的可能性较小。
2.6 更易于在基层推广
气腹法腹腔镜手术器械长度较大,操作与剖腹手术差别较大,手术者需要较长时间的培训才可达到较熟练操作,尤其对子宫肌瘤切除术这样需要多次缝合的手术,对手术操作的熟练程度则要求更高。而非气腹法操作较易掌握,有开腹手术基础的医生经过短期培训即可进行手术操作,因此更易于在基层推广。
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当然,无气腹腹腔镜手术也有其局限性,如悬吊装置本身的悬吊棒和横杆会影响手术者的操作;由于无气压的作用,肠管不易排开从而容易影响手术视野;腹壁松弛或肥胖患者的腹壁悬吊后腹腔周边暴露欠佳,手术视野受限,手术难度增加;尚不能进行妇科恶性肿瘤手术。因此,术前选择哪种方式更为适合,应根据患者的具体情况、手术视野的要求以及医务人员对手术方式掌握的熟练程度、当地医疗条件而定。相信随着基础研究的逐渐开展,手术经验的不断积累,无气腹悬吊式腹腔镜的不足之处将会逐一得到解决,其在妇科手术中的应用将会越来越广泛。
3 结语
非气腹腹腔镜可以综合开腹手术与气腹腹腔镜的优点,达到优势互补,其适应证可进一步拓展且更加安全,特别是对那些本身存在心肺功能障碍、肝肾功能不全、具有特定基础疾病的患者在临床上具有重要意义。因此,非气腹法由于具有技术简单、安全、并发症少、手术适应证宽等优点,将越来越被广大医生及患者所接受,具有广阔的前景。
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参考文献
[1]夏征,阮景德,张晓波.The experience of gasless laparoscopic surgery using Home-made Abdominal-wall-take-up.临床外科杂志,2002,(S1).
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[3]Damiani A,Melgrati L,Franzoni G,Stepanyan M,Bonifacio S,Sesti F.Isobaric gasless laparoscopic myomectomy for removal of large uterine leiomyomas.Surg Endosc,2006 Sep,20(9):1406-9.
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[4]李银凤,刘建华,井坂惠一.妇科悬吊式腹腔镜手术.北京:人民卫生出版社,2005.148-154.
[5]吴畏,阮景玉,夏征,等.非气腹腹腔镜手术的临床应用[J].中国普通外科杂志,2007,16(6):562-564.
[6]Damiani A,Melgrati L,Marziali M,et al.Laparoscopicmyomectomy for very largemyomas using an isobaric(gasless)technique.JSLS,2005,9(4):434-438.
[7]徐坚.无气腹悬吊式腹腔镜子宫肌瘤剜除术18例分析[J].实用妇产科杂志,2007,23(3):189.
[8]王恩杰,王伟娟,郭蕾,等.无气腹皮下悬吊式腹腔镜与传统气腹腹腔镜子宫肌瘤剔除术的临床比较[J].中国微创外科杂志,2008,8(11):1007-1010.
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[9]王中海,贺小红,肖天慧,等.大子宫肌瘤腹腔镜手术56例分析[J].中国微创外科杂志,2007,7(6):530-531.
[10] 唐时荣,邹清远.二氧化碳气腹不同压力对呼吸、循环、血气参数的影响[J].麻醉学杂志,1996,16(6):27.
[11] 黎介寿.腹腔镜手术对生理功能的影响[J].中国微创外科杂志,2002,2(1):1-3.
[12] Shantha TR,Harden J.Laparoscopic cholecystectomy:anesthesia-related complications and guidelines.Surg Laparosc Endosc,1991,1(3):173-178.
[13] TopelHC.Gasless Laparoscopic Assisted Hysterectomy with EpiduralAnesthesia.J Am Assoc Gynecol Laparosc,1994,1(4 Part 2):S36.
作者单位:广西南宁市红十字会医院530012, http://www.100md.com(黄慈芳)