(3)顺逆相结合:对于胆囊三角区严重水肿粘连者,即使努力分出拟似胆囊管、胆囊动脉能预结扎(最好打活结,便于万一误认时拆除),但在不能得到最后确认的情况下也要结合逆行分离胆囊床,直至完全确认胆囊向胆囊的唯一衍变方可靠近胆囊侧处理胆囊管。

    (4)细节慢鉴别:胆囊三角区哈氏袋、淋巴结、脂肪堆积、胆囊管内结石靠近胆总管,畸形胆道、血管、淋巴管,粘连束带必须先鉴别再处理。要操作新部位,先理清老头绪。

    (5)必要时次全:对于胆囊内充满结石并萎缩成团、胆囊三角区极度粘连成团、重要组织结构结构模糊不清、酷似Mirizzi综合征者,如果术有娴熟的腹腔镜缝合打结技术加上处理复杂胆囊病变的手术经验,可以采用胆囊次全切除。首先在Winslow孔放置一小块纱布防止切开胆囊后胆汁与碎石流入小网膜囊,肝肾间隙摆好张口以待的自制标本袋随时准备接纳结石、胆泥。接着在胆囊颈管处温柔挤托、并结合左手抱抓钳尽可能取净胆囊内结石。最后,左手牵引胆囊颈体部的囊壁继续用冷分离为主、热分离为辅的方法尽可能游离或接近至胆囊颈-管交界处,能环形缝扎、结扎最好,否则只能连续缝合关闭胆囊颈部的喇叭口。切除其余的胆囊低体部囊壁,肝肾间隙放置腹腔引流管并留置一周以上。

    (6)适时要中转:对于术者确实难以辨认重要组织结构者,最为明智之举是主动中转开腹手术,毕竟开腹后有手指(第二眼睛)的触觉辅助和温柔处理,而且缝合打结更得心应手。因此,中转开腹的指征可以灵活地掌握为病情复杂程度超出术者处理能力之时即为正当时。能够在出现并发症之前主动中转开尽可能避免被迫中转是一名腹腔镜外科医生成熟的标志。

    (3)术后防范

    术后防范的重点在于胆漏的发生。针对防范措施在术中主要有对于进入胆囊的可疑管状结构尽可能予以夹扎或充分适度的电凝处理,胆囊床进行“地毯式”电凝以增加可能存在的迷走胆管的蛋白凝固长度,有任何可疑之处用于洁纱布逐段蘸压检查有无黄染,一旦发现即应缝扎处理,尽可能放置腹腔引流管,既可随时观察处理,也可在一旦发生后减轻由此引发的后果 ......