重症脑血管病患者并发急性肺损伤临床研究
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2010年8月1日
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【中图分类号】R277.7【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2010)08-0-02
随着近几年对危重症患者重要脏器损伤认识的提高,脑卒中并发急性肺损伤(acute lung injury,ALI)也逐渐引起重视,尤其于重症脑血管病患者更易并发ALI。为探讨重症脑卒中后ALI的发生、发展过程及其危险因素,本文对我院收治的89例重症脑血管病并发ALI患者的临床资料进行回顾性分析,报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2007年4月至2010年4月收治的脑卒中患者960例,均符合1995年全国第四届脑血管病学术会议修订的脑血管疾病分类与诊断要点[1],并经脑CT或MRI证实,其中重症脑血管病主要用Glasgow-pittsburghcome Score, (GCS-P)昏迷量表重型分级标准确定,昏迷时间超过6h,GCS-P≤8分者确定为入选病历[2,3]。按发病期(7d内)有无并发ALI分为两组:ALI组89例,男60例,女29例,年龄46~81岁,平均63±7.6岁.其中大脑半球出血34例,大面积脑梗死27例.小脑出血11例,脑干出血9例,脑干梗死8例。ALI诊断标准[4]:(1)急性起病;(2)不论是否使用呼气末正压通气,氧合指数(PaO2/FiO2)≤300mmHg(1 mmHg=0.133kPa);(3)X光正位片显示双肺斑片壮浸润阴影;(4)肺动脉嵌顿压≤18mmHg或无左心房压力升高的临床证据。
1.2 观察指标
(1)一般指标 性别、年龄、脑卒中类型,入院前发病天数及COPD病史。(2)脑功能状态指标意识障碍程度、哥拉斯格-匹斯堡昏迷评分(glasgow-pittsburghcome score,GCS-P)[2,3]、呕吐、咳嗽、反射、吞咽功能及进食方式。(3)肺功能状态指标 体温、呼吸频率、肺部感染、动脉血氧分压(paO2)、动脉血二氧化碳分压(paO2)、动脉血氧饱和度(paO2)及paO2/FiO2。(4) ALI发生时间及病死率入院第五天病死率及出院时总病死率.
1.3 统计学处理
计量资料以(±s),以SPSS 10.0统计软件选用两组独立样本的t检验,计数资料采用X2检验.
2 结果
(1)两组一般指标的比较 ALI组年龄高于非ALI组,差异有显著性(P<0.05);两组性别、脑卒中类型、入院前发病天数及COPD病史比较,差异无显著性(P>0.05).(2)脑功能损伤临床指标的比较脑功能损伤临床指标的比较情况见表1.(3)两组脑能指标和肺功能指标的比较 两组比较,ALI组GCS-P评分降低,呼吸频率加快,PaO2和SaO2下降,体温升高,肺部感染增多,差异有显著性意义.ALI组经给氧治疗后,PaO2和SaO2在第3至5天虽然有所增高,但PaO2/FiO2仍明显降低,后者与非ALI组比较差异有显著性.两组PaCO2比较,入院第1天至3天时差异无显著性,第5天时ALI组明显下降,差异有显著性.见表2.(4)ALI发生时间及两组病死率比较 ALI组89例,83例发生在入院第5天内,占93.8%,其中入院第1天发生ALI 26例(29.2%).其它6例ALI分别发生在入院第6、7天(6.7%).ALI组89例入院第5天死亡36例(40.4%),出院时共死亡43例(48.3%);非ALI组98例入院第5天死亡21例(21.4%),出院时共死亡34例(33.5%).两组比较,差异有显著性(P<0.01).
3 讨论
肺脏是唯一接受全部心输出量的器官,当机体受到严重病理性损害时导致全身炎性反应综合征(systemic inflammtory response syndrome ,SIRS)、代偿性抗炎反应综合征(compensatory anti-infiammatory respense syndrome,CARS),肺脏是首当其冲、最易受损的耙器官[5]。
重症脑血管病急性期并发ALI的因素是多方面的。重症脑血管病时的机体功能障碍对是一种严重的病理性损害,进而导致SIRS、CARS,是发生ALI的基础。另外,还应与下列因素有关:(1)由于咳嗽和吞咽反射减弱,误吸造成严重的化学性损伤;同时,误吸的分泌物,还可堵塞和污染呼吸道,使免疫功能下降,影响通气功能和导致肺部感染[6]。(2)意识障碍患者吸入高浓度的氧气等有害气体,使活化氧化合物和自由基,中性粒细胞和巨噬细胞释放的炎性介质增加,可直接损伤肺泡上皮细胞[7]。(3)吸痰可引起或加重肺泡塌陷、肺复张溶积降低及底氧血症,而肺泡塌陷、肺容积减少是ALI的主要病理生理特点[8、9]。
重症脑血管病患者并发ALI文献少有报道。动物实验证明,急性缺血性脑损伤数小时后便出现肺部病理性损害,如肺泡上皮细胞破坏、微血管及毛细血管充血、中性粒细胞滞留、气管及细支气管内大量炎性物质渗出等[10]。本组脑血管病急性期ALI的发生率达47.6%(89/187),且绝大部分ALI发生在入院5天内,仅入院第一天就发生10例(27.8%),可见ALI也是重症脑血管病的常见并发症,且发生率高,发展速度快,应引起临床高度重视。本研究结果表明,ALI的发生与性别、脑卒中类型、及既往有无COPD病史不相关,而高龄患者易发生ALI。一旦发生ALI,患者预后较差,近期病死率增高。目前,快速准确反映ALI的指标仍是动脉血气分析。本研究提示应以PaO2/FiO2而非PaO2作为评价ALI的客观指标。ALI组入院第5天PaO2降低,可能与体温升高、呼吸中枢功能紊乱等原因导致呼吸频率加快、加深,过度通气有关。
因此,在重症脑血管病急性期应采取有利措施,减轻脑功能损伤,保护肺功能,控制肺部感染,以提高生存率。
参考文献
[1]中华神经病学会,中华神经外科学会.各类脑血管疾病诊断要点.中华神经科杂志,1996,29(6):379-380 ......
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