超声检查误诊早期异位妊娠8例分析
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2010年8月1日
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【中图分类号】R714.22【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2010)08-0-01
宫外孕为妇科常见疾病,早期确诊异位妊娠对保留输卵管的功能,实施保守治疗提供可能(1),并可实施介入治疗,从而减轻患者痛苦,减少治疗费用,并有利于减少手术后并发症.。超声检查是诊断早期异位妊娠的一项非常重要的辅助方法。本院2008年4月—2010年5月间共收住220例宫外孕患者,术前误漏诊早期宫外孕,直至破裂后手术及病理检查结果为宫外孕8例,误诊率约0..36%,现分析如下。
1 临床资料
(1)本组8例患者,年龄20-42岁,平均年龄29岁,未婚1例。均有不规则阴道流血,伴或不伴有腹痛。
(2)检查方法
首次检查用ESAOTE AU3黑白超声诊断仪,探头频率3.5-5MHz,适度充盈膀胱,常规纵横切子宫及附件区,注意宫腔内有无孕囊,附件区有无包块,盆腔有无积液。第二次检查使用AlokaSSD 4000彩色多普勒超声诊断仪,阴道探头5-7MHz,患者排空膀胱取截石位,探头顶端涂以耦合剂,并套上避孕套,常规检测宫内是否有孕囊样结构,以及附件区的形态、回声特征,并着重检测子宫内膜内有无滋养层血流信号和附件区异常血流的分布情况和血流频谱等特点。
(3)检查结果
病例2第一次在黑白超声诊断仪上表现为:右侧附件区囊性包块,提示卵巢囊肿。临床按功能性子宫出血治疗7天后无效,突发下腹部剧痛在外院诊断为卵巢囊肿蒂扭转,后转入我院,经CDFI-TV检查发现右侧附件区囊性包块消失,右侧附件区可见一混合型包块,其内可见圆形胚囊及胚胎,包块周边可见局部血流丰富区,类似滋养层血流信号,另可见盆腔积液。病例3经黑白超声检查仅发现盆腔少量积液,经CDFI-TV检查宫内未见明显孕囊,左侧附件区可见异常滋养层血流信号,仔细检查发现其周边有一8x7mm囊性暗区。病例4先天经黑白经腹检查未见异常。第二天因腹痛并晕倒一次,急送我科检查,彩超检查发现右侧附件区混合型包块,周边可见动脉样血流信号,盆腔积液,临床结合尿Hcg阳性及后穹窿穿刺抽出不凝血液,考虑为宫外孕破裂并急诊手术。病例3、4均经手术及病理证实为宫外孕破裂。病例5患者经黑白超声诊断仪检查子宫内膜较厚处约17mm,边界欠清,其内未见明显孕囊;后经彩超检查,左侧附件区可见一异常滋养层血流信号,并可见一孕囊样回声(如上图所示)。
8例患者子宫腔内均未见孕囊,内膜内部分可见散在点状血流信号,均未见滋养层血流信号。3例患者第二次检查时发现附件区混合型包块,周边可见滋养动脉血流信号。另5例经仔细扫查在附件区可见局部较丰富动脉血流信号,结合盆腔积液及尿HCG阳性,不排除宫外孕可能。
2 讨论
异位妊娠直接征象在停经6周前很少见到。若临床及超声医生在经腹部黑白超声检查时没有根据病情警惕该病,未进一步行经阴道彩色多普勒检查,该病可能多要到异位妊娠破裂时才能确诊。
2.1 误诊原因
本组病例均无明显停经史,尤其个别年龄较大、有输卵管结扎史,易误导医生的思维,而就诊于外科等因临床医生易于考虑阑尾炎等外科疾病,也易误导超声医生诊断思维。
对本院职工检查时认为其本身医务人员,易受其主观判断影响,如病例4只说其是为准备怀孕前常规体检,并述说其2天前在上级医院检查子宫附件均正常。
对宫外孕临床表现认识不足,本人认为育龄妇女伴或不伴有腹痛的不规则阴道流血患者,均要考虑有无妊娠所致的可能,如患者尿HCG检查阳性,要积极排除有无异位妊娠的诊断。
部分早孕或怀疑为早孕患者因担心经阴道超声对胚胎及妊娠的影响,拒绝经阴道超声检查,而经腹部黑白超声对早期异位妊娠诊断正确率不高,除非是在附件区出现圆形孕囊样结构,且宫内未见孕囊,才能提示,但这种现象也可见于宫内早孕流产合并附件区黄体囊肿。
2.2 防误诊措
超声医生加强对异位妊娠高危因素及临床表现的认识,如盆腔手术(包括输卵管结扎)史、不孕、卵巢肿瘤、宫内节育器等均为高危因素,不能作为排除妊娠的可靠依据,本组患者大多因上述原因,首次检查时没有考虑异位妊娠的可能,从而未选择CDFI-TV检查, 仅采用经腹部黑白超声,导致诊断率不高,如果在检查时意识到该病的可能,结合阴道不规则流血临床表现,建议患者改行CDFI-TV检查,应能提高本病的早期诊断率。
经阴道超声检查并不会增加胎儿畸形及流产的发生率。
经阴道彩色多普勒超声检查观察子宫内膜厚度和有无局限性血流信号对辅助诊断宫内早孕和异位妊娠有重要意义(2),另外附件区包块内或受精卵异位着床处如子宫颈、卵巢、腹腔等出现局部血流信号丰富区(3),本文主要根据子宫内膜处是否存在滋养层周围血流信号来判断,本组中一例宫外孕腹腔镜术后患者子宫内膜增厚,边界欠清,与一般宫内早孕时子宫内膜增厚、边界清的特点有所区别,并在手术的对侧附件区可见局部血流信号丰富区。
经阴道超声检查宫内未见孕囊,在附件区即使未见包块,只要在增粗的输卵管内探测到滋养动脉血流,结合临床可考虑为宫外孕(4)。宫内早孕流产并妊娠黄体时极难与宫外孕鉴别,但妊娠黄体血供丰富,周边血流信号呈环状、半环状,且位于卵巢内,经阴道超声检查有重要鉴别价值。
综上所述,黑白超声检查在基层医院仍为首选妇科常规检查,但只要超声医生提高对异位妊娠的认识,及时建议进一步经阴道彩色多普勒检查,将极大提高对早期异位妊娠的诊断率。
参考文献
[1]ateim,stem pelj,bretpm ......
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