跟骨骨折的33例临床治疗分析(2)
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2010年8月1日
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4.1 手术时机
本组除1例皮肤缺损后2周治疗外,其他均在1周内手术,仅2例术后创面感染,其余均一期愈合,故笔者认为伤后1-2周手术时机较佳。Tennent等认为一般在伤后10d内手术为宜,如果在伤后14 d以上手术会出现更多的软组织问题,且效果相对较差。
4.2 手术入路
采用外侧L入路,优点是可对整个外侧壁、距下关节及跟骰关节面骨折块充分暴露并进行准确复位,缺点是不能显露跟骨内侧壁及内侧关节面。如特殊需要可作内侧切口以暴露内侧关节面。
4.3 植骨问题
跟骨主要是由松质骨构成,其骨折的最常见的原因主要是垂直暴力,故发生骨折时常伴有骨质的压缩,尤其是Ⅳ和Ⅲ型骨折,严重的跟骨骨折复位后,可有明显的骨缺损。虽然多数学者认为骨缺损处往往是骨质本身稀疏的部位,植入的骨块不稳定,常被压入到骨质的中立三角区,有时会妨碍关节面的复位,且跟骨具有较强的骨愈合能力,因此除非有严重的缺损,多数情况下无需植骨。但笔者认为对于严重的压缩骨折还应行植骨治疗,植骨可对塌陷的关节面骨折块起到一定的支撑作用,防止继发性跟骨体塌陷,促进骨折早期愈合。
4.4 复位不良
跟骨骨折属于关节内骨折,因此术中应尽量做到解剖复位。跟骨骨折复位的关键是结节部骨块的复位以及与载距突/内侧壁骨块的轴向排列。为了显露内侧壁骨折部位和距下关节,常需将外侧关节骨块掀起,用克氏针打入跟骨结节以帮助牵引,同时通过骨折区域插入骨撬,撬拨内侧壁骨块,使之复位。由于载距突有坚强的韧带附着于距骨,因此载距突骨块常常处于相对正常的位置,这是跟骨关节内骨折复位和不稳定固定的关键,同时载距突不仅能作为螺钉固定的导向标志,也可作为螺钉固定的力学支点。同时由于患者常常存在严重粉碎性骨折及骨和软骨缺损,所以要想达到骨折的解剖复位和软骨面的修复比较困难,为了最大限度的保存足踝部的功能,复位时应该注意恢复跟骨的长度、高度和宽度。故术中不仅需透视观察Bohler角和Gissane角的恢复情况,还需行Broden透视位观察后关节面的恢复情况。另外,对于部分严重的SandersⅣ型的跟骨骨折,为使患者保留一个具有功能的距下关节,对这些病例可在初期先实施骨折的复位内固定,如后期出现疼痛性距下关节炎可再行二期关节融合术。
总之,跟骨是一块不规则的六面体短骨,是跗骨中最大的一块。跟骨因其解剖关系复杂,一旦发生骨折移位,将对足踝部生物力学产生很大影响,处理不当,畸形愈合后易发生慢性疼痛,导致创伤性关节炎的发生。而且外伤时足跟的位置、碰撞的力量和骨的质量决定骨折的类型和粉碎程度,强大的暴力作用造成跟骨骨折,主要发生三方面的变化:①足跟增宽;②跟骨高度的丢失(Bohler角的角度丢失);③足外翻导致平足畸形。跟骨骨折多采用非手术治疗(石膏托外固定),但传统石膏固定能起到一定疗效,但由于难以达到满意的复位,治疗后患者往往遗留跟骨增宽、Gissane角及Bohler角减小及足外翻畸形,导致严重的功能障碍。随着对跟骨骨折的病理解剖认识的不断加深和内固定器械发展,现在普遍认为跟骨骨折需手术治疗。跟骨骨折治疗的关键是恢复跟骨关节面的平整,重建Btihler角和Gissane角;恢复足跟高度及宽度,最大限度恢复跟骨解剖形态,包括恢复Bohler角、Gissane角、跟骨负重轴线、跟骨宽度和关节面平整。随着对跟骨的生物力学、损伤机制、治疗手段的进一步研究及影像学检查的发展,手术治疗移位且骨折线波及距下关节面的跟骨骨折是必然趋势,也是当前最好的治疗方法,它在跟骨骨折治疗中具有重要的地位。
参考文献
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