改良小梁切除术治疗青光眼62例临床观察
【摘要】目的 探讨改良小梁切除术治疗青光眼的效果。方法 施行改良小梁切除术治疗青光眼患者62例共72眼,术中应用小梁切除术联合前房穿刺、丝裂霉素C、巩膜瓣可调缝线的手术方法,术后观察视力、眼压、前房、滤过泡及其他并发症。 结果 术后1周内有64眼眼压在7～17mmHg;8眼眼压≥18mmHg,经拆除调整缝线后眼压均降为10～15mmHg。随访24个月,眼压均恢复正常。结论 采用改良小梁切除术可以大大减少青光眼手术中危险和术后并发症的发生,提高手术成功率。
【关键词】改良小梁切除术 青光眼 手术
【中图分类号】R775【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2010)09-000-01
青光眼是眼科最常见的眼病之一,也是主要的致盲原因之一,小梁切除术是青光眼手 术方法中适应症最广,灵活性最大的主要的滤过性手术方法,但术后常因低眼压、浅前房滤过泡瘢痕化、眼压失控等并发症导致手术失败。我院于2005年以来采用现代改良小梁切除术,即小梁切除术联合前房穿刺、丝裂霉素C、巩膜瓣可调缝线的手术方法治疗各种青光眼,取得了较满意的疗效,现整理报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
全部病例均为我院2005年4月～2009年11月眼科患者,均符合青光眼诊断标准和手术指证[1]。采用现代改良小梁切除术治疗患者共62例72眼,男33例38眼,女29例34眼,年龄25～73岁,平均50岁。其中急性闭角型青光眼29例33眼,慢性闭角型青光眼22例26眼,开角型青光眼7例8眼,新生血管性青光眼6例6眼,继发性青光眼3例6眼。术前经过药物降眼压后眼压13～31mmHg(平均22mmHg)。
1.2 手术方法
术前应用局部麻醉,结膜囊内滴用0.5%地卡因2次,以2%利多卡因进行球后麻醉,手术部位球结膜下浸润麻醉。作鼻上方以穹隆为基底结膜瓣,缝线牵引上直肌,在鼻上方角膜缘做以穹窿部为基底的结膜瓣,一般在11:00或1:00点处做板层巩膜瓣,大小为4mm×5mm,厚度为1/2巩膜厚度,该瓣下方的深层巩膜床前缘应剖入透明角膜内至少1.0mm。根据情况将粘有0.4%丝裂霉素的棉片置于巩膜瓣下并覆盖球结膜2～4min,在取出棉片后,用50ml生理盐水冲洗干净作前房刺口备用。在10点处角膜缘做前房穿刺并缓放房水,常规切除小梁和虹膜根部,用10-0尼龙线间断缝合巩膜瓣两角2针,巩膜瓣两侧切口边缘各缝合1针可拆除的外置调节缝线。自穿刺平衡盐溶液,检查滤过情况,并调整缝线的松紧至满意为止,分层原位缝合眼球筋膜球结膜。再次从前房穿刺口注入平衡盐溶液重建前房,仔细检查滤过泡隆起形态、前房深度恢复情况、眼压高低及结膜瓣有无渗漏。术毕,结膜下注射地塞米松2.5mg。
1.3 术后处理
术后加压包扎术眼3～5天,卧床休息,抗生素、糖皮质激素局部及全身应用,检查滤过泡、前房深度,检测眼压、观察角膜、瞳孔、虹膜周边切口以及晶状体情况。根据情况,拆除可调节性缝线,一般术后3～14d拆除缝线。
2 结果
2.1 视力
术后视力保持不变有47眼(65%),视力提高者22眼(31%),视力下降者3眼(4%)。
2.2 前房
深浅按照Speath分型[2],术后浅前房分为I,II,III度,I度为轻度浅前房,II度为裂隙状浅前房,III度为无前房。术后第1天31眼全部前房形成;3眼浅前房,发生率8.8%。第2d另外3眼调整巩膜缝线后前房也恢复正常,考虑是滤过过强所致。
2.3 眼压
术后1周内有64眼眼压在7～17mmHg;8眼眼压≥18mmHg,经拆除调整缝线后眼压降为10～15mmHg。1个月后随访68眼眼压维持在12～18mmHg,有4眼眼压≥21mmHg,经给予眼球按摩,眼压降至16～20mmHg。术后随访24个月中,有2眼眼压≥21mmHg,经给予抗青光眼药物点眼,眼压均恢复正常。
2.4 滤过泡
按Kronfeld法分型[3],可将其分为I,II,III,IV型,I型滤过泡为微小囊状型33眼,II型为弥散扁平型30眼,III型为瘢痕型6眼,IV型为包裹型3眼,其中I,II为功能性滤过泡共63眼(87.5%);III、IV为非功能性滤过泡9眼(12.5%)。
2.5 其他并发症
因滤过作用太强致浅前房的有2眼,经修补术后病情稳定;未出现结膜瓣渗漏、角膜损伤、前房出血、低眼压脉络膜脱离、眼内炎等想关并发症。
3 讨论
改良小梁切除术是在传统小梁切除术的基础上发展起来,逐步成为当前青光眼滤过手术的新趋势[4]。改良则主要围绕两个方面,一是怎样达到长期的降眼压效果,一是如何减少术后早期低眼压、浅前房及其一系列严重并发症。
前房穿刺形成一个倾斜的辅助口[5],高眼压时可放出部分房水调整眼压,浅前房时注入平衡液或无菌气泡辅助形成前房,避免手术时前房不稳定、眼压波动引起的危险,术后眼压高或眼内反应重时通过辅助口引流房水或眼内给药;丝裂霉素C是一种碱性抗肿瘤抗生素,能抑制有丝分裂和蛋白质合成,具有抗纤维增殖的作用,可以抗斑痕而促进滤过泡的形成,应用时要注意药物浓度、时间、个体差异等,避免滤过过强、浅前房、脉络膜脱离、黄斑水肿等并发症。该方法与控制巩膜瓣松紧的可调缝线技术有机的结合,减少了术后并发症的发生;可调节缝线的应用需要术中巩膜瓣密闭缝合,以控制房水流量,减少术后滤过强,避免术后浅前房。
我们采用现代改良小梁切除术治疗青光眼,即小梁切除术联合前房穿刺、丝裂霉素C、巩膜瓣可调缝线的手术方法可以大大减少手术中危险和术后并发症的发生,提高手术成功率,但仍需手术医生的长期观察学习,并提高由于新技术带来新并发症处理能力。
参考文献
[1] 中华医学会眼科分会青光眼学组.中国青光眼临床工作指南(2005)[J].中华眼科杂志,2005,41(12):1140-1142.
[2] Spaeth GL,Ophthalmic surgery.Principles and practice[J]. Philadelphia:WB Saunders,1982,345-347.
[3] Skuta GL,Parrish RK.Wound healing in glaucoma filtering surgery[J] .Surv Ophthalmol,1987,32:149-170.
[4] 袁铸,张贻转,高波.复合式小梁切除术治疗青光眼的临床观察[J].国际眼科杂志,2007,7(4):1155—1157.
[5] 张舒心,刘磊.青光眼治疗学[M].北京:人民卫生出版社,1998:132-132.
作者单位:即墨市人民医院 眼科 266200, 百拇医药
【关键词】改良小梁切除术 青光眼 手术
【中图分类号】R775【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2010)09-000-01
青光眼是眼科最常见的眼病之一,也是主要的致盲原因之一,小梁切除术是青光眼手 术方法中适应症最广,灵活性最大的主要的滤过性手术方法,但术后常因低眼压、浅前房滤过泡瘢痕化、眼压失控等并发症导致手术失败。我院于2005年以来采用现代改良小梁切除术,即小梁切除术联合前房穿刺、丝裂霉素C、巩膜瓣可调缝线的手术方法治疗各种青光眼,取得了较满意的疗效,现整理报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
全部病例均为我院2005年4月～2009年11月眼科患者,均符合青光眼诊断标准和手术指证[1]。采用现代改良小梁切除术治疗患者共62例72眼,男33例38眼,女29例34眼,年龄25～73岁,平均50岁。其中急性闭角型青光眼29例33眼,慢性闭角型青光眼22例26眼,开角型青光眼7例8眼,新生血管性青光眼6例6眼,继发性青光眼3例6眼。术前经过药物降眼压后眼压13～31mmHg(平均22mmHg)。
1.2 手术方法
术前应用局部麻醉,结膜囊内滴用0.5%地卡因2次,以2%利多卡因进行球后麻醉,手术部位球结膜下浸润麻醉。作鼻上方以穹隆为基底结膜瓣,缝线牵引上直肌,在鼻上方角膜缘做以穹窿部为基底的结膜瓣,一般在11:00或1:00点处做板层巩膜瓣,大小为4mm×5mm,厚度为1/2巩膜厚度,该瓣下方的深层巩膜床前缘应剖入透明角膜内至少1.0mm。根据情况将粘有0.4%丝裂霉素的棉片置于巩膜瓣下并覆盖球结膜2～4min,在取出棉片后,用50ml生理盐水冲洗干净作前房刺口备用。在10点处角膜缘做前房穿刺并缓放房水,常规切除小梁和虹膜根部,用10-0尼龙线间断缝合巩膜瓣两角2针,巩膜瓣两侧切口边缘各缝合1针可拆除的外置调节缝线。自穿刺平衡盐溶液,检查滤过情况,并调整缝线的松紧至满意为止,分层原位缝合眼球筋膜球结膜。再次从前房穿刺口注入平衡盐溶液重建前房,仔细检查滤过泡隆起形态、前房深度恢复情况、眼压高低及结膜瓣有无渗漏。术毕,结膜下注射地塞米松2.5mg。
1.3 术后处理
术后加压包扎术眼3～5天,卧床休息,抗生素、糖皮质激素局部及全身应用,检查滤过泡、前房深度,检测眼压、观察角膜、瞳孔、虹膜周边切口以及晶状体情况。根据情况,拆除可调节性缝线,一般术后3～14d拆除缝线。
2 结果
2.1 视力
术后视力保持不变有47眼(65%),视力提高者22眼(31%),视力下降者3眼(4%)。
2.2 前房
深浅按照Speath分型[2],术后浅前房分为I,II,III度,I度为轻度浅前房,II度为裂隙状浅前房,III度为无前房。术后第1天31眼全部前房形成;3眼浅前房,发生率8.8%。第2d另外3眼调整巩膜缝线后前房也恢复正常,考虑是滤过过强所致。
2.3 眼压
术后1周内有64眼眼压在7～17mmHg;8眼眼压≥18mmHg,经拆除调整缝线后眼压降为10～15mmHg。1个月后随访68眼眼压维持在12～18mmHg,有4眼眼压≥21mmHg,经给予眼球按摩,眼压降至16～20mmHg。术后随访24个月中,有2眼眼压≥21mmHg,经给予抗青光眼药物点眼,眼压均恢复正常。
2.4 滤过泡
按Kronfeld法分型[3],可将其分为I,II,III,IV型,I型滤过泡为微小囊状型33眼,II型为弥散扁平型30眼,III型为瘢痕型6眼,IV型为包裹型3眼,其中I,II为功能性滤过泡共63眼(87.5%);III、IV为非功能性滤过泡9眼(12.5%)。
2.5 其他并发症
因滤过作用太强致浅前房的有2眼,经修补术后病情稳定;未出现结膜瓣渗漏、角膜损伤、前房出血、低眼压脉络膜脱离、眼内炎等想关并发症。
3 讨论
改良小梁切除术是在传统小梁切除术的基础上发展起来,逐步成为当前青光眼滤过手术的新趋势[4]。改良则主要围绕两个方面,一是怎样达到长期的降眼压效果,一是如何减少术后早期低眼压、浅前房及其一系列严重并发症。
前房穿刺形成一个倾斜的辅助口[5],高眼压时可放出部分房水调整眼压,浅前房时注入平衡液或无菌气泡辅助形成前房,避免手术时前房不稳定、眼压波动引起的危险,术后眼压高或眼内反应重时通过辅助口引流房水或眼内给药;丝裂霉素C是一种碱性抗肿瘤抗生素,能抑制有丝分裂和蛋白质合成,具有抗纤维增殖的作用,可以抗斑痕而促进滤过泡的形成,应用时要注意药物浓度、时间、个体差异等,避免滤过过强、浅前房、脉络膜脱离、黄斑水肿等并发症。该方法与控制巩膜瓣松紧的可调缝线技术有机的结合,减少了术后并发症的发生;可调节缝线的应用需要术中巩膜瓣密闭缝合,以控制房水流量,减少术后滤过强,避免术后浅前房。
我们采用现代改良小梁切除术治疗青光眼,即小梁切除术联合前房穿刺、丝裂霉素C、巩膜瓣可调缝线的手术方法可以大大减少手术中危险和术后并发症的发生,提高手术成功率,但仍需手术医生的长期观察学习,并提高由于新技术带来新并发症处理能力。
参考文献
[1] 中华医学会眼科分会青光眼学组.中国青光眼临床工作指南(2005)[J].中华眼科杂志,2005,41(12):1140-1142.
[2] Spaeth GL,Ophthalmic surgery.Principles and practice[J]. Philadelphia:WB Saunders,1982,345-347.
[3] Skuta GL,Parrish RK.Wound healing in glaucoma filtering surgery[J] .Surv Ophthalmol,1987,32:149-170.
[4] 袁铸,张贻转,高波.复合式小梁切除术治疗青光眼的临床观察[J].国际眼科杂志,2007,7(4):1155—1157.
[5] 张舒心,刘磊.青光眼治疗学[M].北京:人民卫生出版社,1998:132-132.
作者单位:即墨市人民医院 眼科 266200, 百拇医药