高龄患者呼吸机相关性肺炎的护理研究
【摘要】 目的 探讨高龄患者呼吸机相关性肺炎(VAP)的呼吸护理对策。方法 对我院48例高龄患者使用机械通气并发生VAP的患者进行统计及分析，同时实施综合性护理措施。结果经过有效的护理对策，可降低VAP的发生。结果 全部48例高龄患者中，47例机械通气高龄患者均未发生呼吸机相关性肺炎。结论 在呼吸机治疗期间，通过对病区的清洁、加强口腔管理、加强营养管理、缩短机械通气时间、加强呼吸机管路的管理与维护等护理对策，一定程度上可减少呼吸机相关性肺炎的感染途径并减少感染发生率。
【关键词】 高龄患者；呼吸机相关性肺炎；护理对策
文章编号：1004-7484(2012)-02-0117-01
呼吸机相关性肺炎(VAP)是患者之前无任何肺部感染，经过48h的机械通气治疗后，或之前有肺部感染患者使用呼吸机48h后发生新的病情变化，临床表现为一次新的感染，尤其在高龄患者中VAP发病率更为普遍，由于高龄患者本身体质较弱，抵抗力较低[1]。如何降低高龄患者VAP的发生率和病死率是我们非常关注的问题，如何预防和护理VAP是改善老年机械通气患者预后的重要措施。
1 资料与方法
1.1 一般资料 我院在2010年1月至2011年3月在呼吸科接受机械通气治疗的高龄重症患者48例，其中男21例，女14例；年龄在56-78岁，平均为60.5±9.8岁。基础疾病包括：慢性阻塞性肺部疾病(COPD)12例，慢性支气管炎继发感染8例，呼吸系统肿瘤8例，严重哮喘患者20例。
1.2 护理方法
1.2.1 无菌操作 一定要保持病区的清洁以及定期对病区进行消毒，定时开窗通风，严格遵守无菌操作，在无菌室及监护室安装水笼头，在操作和护理的前后要用洗手消毒液来清洁手部，戴口罩及无菌手套，把洗手消毒作为诊疗操作的基本步骤来完成，因此防止病毒传播最重要、最简易的有效方法之一就是洗手消毒。
1.2.2 加强口腔护理 病毒容易侵入人工气道，因此气管插管患者应重视口腔护理。并在进行口腔护理时、漱口，液适当进行加温以缓解患者不适经鼻插管患者口腔护理可一人操作完成，气管插管或气管切开插管患者操作时要求2人协作，1人固定插管，另1人进行擦拭，动作要轻温柔，防止刺激患者出现吞咽、恶心、呕吐等症状，对于气管插管12h以上者，每8小时做1次口腔护理。
1.2.3 加强营养管理 缩短机械通气时间，机械通气患者常伴有血糖升高、负氮平衡等代谢异常，而血糖升高和负氮平衡又是诱发和加重肺部感染的重要原因。患者由于长期使用呼吸机时会导致其营养不良，抵抗力下降而加重感染。
1.2.4 加强呼吸机管路的管理与维护 在机械辅助通气阶段要做好管道护理，呼吸机外管路每周更换1次，定期对管道进行消毒及处理，从而降低呼吸机管道外源性感染的风险。
1.2.5 胃肠道护理 预防胃内pH值的升高，胃肠道喂养注意事项：喂养时患者宜呈半卧位，使用小号胃管，少量持续喂养，可将导管直接插入空肠，以避免食物使胃液pH升高。患者卧位与VAP密切相关，在机械通气24h内卧位是造成VAP的高危因素之一，半卧位时VAP的发生率是5%，平卧位是25%。为预防VAP，对于机械通气患者，可将床头抬高30°-40°。机械通气患者呈半卧位可避免胃过度扩张，减少胃食管反流。
2 结 果
全部48例高龄患者中，经过以上5种方法进行护理，其中47例机械通气大于2天的高龄患者均未发生呼吸机相关性肺炎。
3 讨 论
机械通气能有效改善患者的呼吸功能，是救治患者的重要治疗手段[2]。VAP是高龄患者机械通气治疗的常见并发症和导致病死的重要原因。据统计有11%-30%的机械通气患者发展为VAP，其病死率可达27%-55%[3]。高龄患者随着年龄增长，组织器官老化和脏器功能减退，容易出现各种感染性疾病，为感染的高危人群。在机械通气治疗期间通过正确的护理措施，有助于降低老年患者的VAP发生率以及缩短机械通气时间。同时也进一步强调了医务人员和患者家属的严格管理、强化无菌护理措施、改善吸痰方式和鼻饲方法以及加强口腔护理，加强营养管理及呼吸机管理的管理与维护。
导致机械通气感染的因素主要有几方面：①外源性传播感染。研究发现医务人员的手上常有革兰氏阴性杆菌和金葡菌的滋生，医护人员进行机械通气操作时，很有可能将细菌带入到患者的呼吸道内，导致患者肺部细菌滋生，引起感染。②口腔病原体误吸。患者年龄大，常伴有基础性疾病，全身各脏器功能低下，抵抗力低下，咳嗽及吞咽反射功能低下甚至消失。经口气管插管时，患者不能漱口，口腔黏膜干燥，唾液分泌减少，导致口腔黏膜抵抗力下降，容易引起细菌滋生，再则，行机械通气的患者，病情均较重，加上本身的抵抗力低下等，患者误吸进入肺部，导致肺部细菌滋生感染[4]。③细菌经食管咽部上行感染。正常情况下，胃部存在大量胃酸，因此胃液呈酸性，当机体免疫力下降或治疗过程中使用护胃药物时，胃内PH值上升，引起细菌特别是革兰氏阴性细菌繁殖，然后因胃食管返流后上行至咽喉部，再下行感染肺部。同时机械性通气时，刺激上呼吸道分泌粘液增加，细菌亦容易滋生繁殖，引起感染[5]。④呼吸道管理因素。器械污染如气道、雾化装置、冷凝水等均会引起细菌繁殖感染。气道湿化不够时，加上患者呼吸系统自身分泌功能异常，患者呼吸道干燥，黏膜破损，引起VAP[6]。雾化设备、通气装置消毒不彻底，也是导致VAP的重要原因。
总之，VAP是机械通气的严重并发症，高龄患者本身体质较虚弱，各个功能器脏免疫功能下降。我们医护人员需要加强综合护理干预，重视无菌操作观念，降低VAP的发生率，减少机械通气患者病死率。
参考文献
[1] 钱彩文.46例呼吸机相天肺炎的分析与护理[J].中华现代护理杂志，2010，16(24)：2923-2924.
[2] 叶丽花，鸯小群.机械通气相关肺炎危险因素分析及护理对策[J].南方护理学报，2007，14(1)：50-50.
[3] 左晓红.重症监护室呼吸机相关性肺炎的分析及护理对策[J].中外妇儿健康(学术版)，2011，19(6)：355-356.
[4] 赵晖.老年患者呼吸机相关性肺炎的原因及护理措施[J].中国误诊学杂志，2010，10(32)：7710-7711.
[5] 王琦，米跃华.重症监护室发生呼吸机相关性肺炎的因素及护理对策[J].中国水电医学，2010，23(1)：32-34.
[6] 左晓红.重症监护室呼吸机相关性肺炎的分析及护理对策[J].中外妇儿健康(学术版)，2011，19(6)：355-356., 百拇医药(戴静)
【关键词】 高龄患者；呼吸机相关性肺炎；护理对策
文章编号：1004-7484(2012)-02-0117-01
呼吸机相关性肺炎(VAP)是患者之前无任何肺部感染，经过48h的机械通气治疗后，或之前有肺部感染患者使用呼吸机48h后发生新的病情变化，临床表现为一次新的感染，尤其在高龄患者中VAP发病率更为普遍，由于高龄患者本身体质较弱，抵抗力较低[1]。如何降低高龄患者VAP的发生率和病死率是我们非常关注的问题，如何预防和护理VAP是改善老年机械通气患者预后的重要措施。
1 资料与方法
1.1 一般资料 我院在2010年1月至2011年3月在呼吸科接受机械通气治疗的高龄重症患者48例，其中男21例，女14例；年龄在56-78岁，平均为60.5±9.8岁。基础疾病包括：慢性阻塞性肺部疾病(COPD)12例，慢性支气管炎继发感染8例，呼吸系统肿瘤8例，严重哮喘患者20例。
1.2 护理方法
1.2.1 无菌操作 一定要保持病区的清洁以及定期对病区进行消毒，定时开窗通风，严格遵守无菌操作，在无菌室及监护室安装水笼头，在操作和护理的前后要用洗手消毒液来清洁手部，戴口罩及无菌手套，把洗手消毒作为诊疗操作的基本步骤来完成，因此防止病毒传播最重要、最简易的有效方法之一就是洗手消毒。
1.2.2 加强口腔护理 病毒容易侵入人工气道，因此气管插管患者应重视口腔护理。并在进行口腔护理时、漱口，液适当进行加温以缓解患者不适经鼻插管患者口腔护理可一人操作完成，气管插管或气管切开插管患者操作时要求2人协作，1人固定插管，另1人进行擦拭，动作要轻温柔，防止刺激患者出现吞咽、恶心、呕吐等症状，对于气管插管12h以上者，每8小时做1次口腔护理。
1.2.3 加强营养管理 缩短机械通气时间，机械通气患者常伴有血糖升高、负氮平衡等代谢异常，而血糖升高和负氮平衡又是诱发和加重肺部感染的重要原因。患者由于长期使用呼吸机时会导致其营养不良，抵抗力下降而加重感染。
1.2.4 加强呼吸机管路的管理与维护 在机械辅助通气阶段要做好管道护理，呼吸机外管路每周更换1次，定期对管道进行消毒及处理，从而降低呼吸机管道外源性感染的风险。
1.2.5 胃肠道护理 预防胃内pH值的升高，胃肠道喂养注意事项：喂养时患者宜呈半卧位，使用小号胃管，少量持续喂养，可将导管直接插入空肠，以避免食物使胃液pH升高。患者卧位与VAP密切相关，在机械通气24h内卧位是造成VAP的高危因素之一，半卧位时VAP的发生率是5%，平卧位是25%。为预防VAP，对于机械通气患者，可将床头抬高30°-40°。机械通气患者呈半卧位可避免胃过度扩张，减少胃食管反流。
2 结 果
全部48例高龄患者中，经过以上5种方法进行护理，其中47例机械通气大于2天的高龄患者均未发生呼吸机相关性肺炎。
3 讨 论
机械通气能有效改善患者的呼吸功能，是救治患者的重要治疗手段[2]。VAP是高龄患者机械通气治疗的常见并发症和导致病死的重要原因。据统计有11%-30%的机械通气患者发展为VAP，其病死率可达27%-55%[3]。高龄患者随着年龄增长，组织器官老化和脏器功能减退，容易出现各种感染性疾病，为感染的高危人群。在机械通气治疗期间通过正确的护理措施，有助于降低老年患者的VAP发生率以及缩短机械通气时间。同时也进一步强调了医务人员和患者家属的严格管理、强化无菌护理措施、改善吸痰方式和鼻饲方法以及加强口腔护理，加强营养管理及呼吸机管理的管理与维护。
导致机械通气感染的因素主要有几方面：①外源性传播感染。研究发现医务人员的手上常有革兰氏阴性杆菌和金葡菌的滋生，医护人员进行机械通气操作时，很有可能将细菌带入到患者的呼吸道内，导致患者肺部细菌滋生，引起感染。②口腔病原体误吸。患者年龄大，常伴有基础性疾病，全身各脏器功能低下，抵抗力低下，咳嗽及吞咽反射功能低下甚至消失。经口气管插管时，患者不能漱口，口腔黏膜干燥，唾液分泌减少，导致口腔黏膜抵抗力下降，容易引起细菌滋生，再则，行机械通气的患者，病情均较重，加上本身的抵抗力低下等，患者误吸进入肺部，导致肺部细菌滋生感染[4]。③细菌经食管咽部上行感染。正常情况下，胃部存在大量胃酸，因此胃液呈酸性，当机体免疫力下降或治疗过程中使用护胃药物时，胃内PH值上升，引起细菌特别是革兰氏阴性细菌繁殖，然后因胃食管返流后上行至咽喉部，再下行感染肺部。同时机械性通气时，刺激上呼吸道分泌粘液增加，细菌亦容易滋生繁殖，引起感染[5]。④呼吸道管理因素。器械污染如气道、雾化装置、冷凝水等均会引起细菌繁殖感染。气道湿化不够时，加上患者呼吸系统自身分泌功能异常，患者呼吸道干燥，黏膜破损，引起VAP[6]。雾化设备、通气装置消毒不彻底，也是导致VAP的重要原因。
总之，VAP是机械通气的严重并发症，高龄患者本身体质较虚弱，各个功能器脏免疫功能下降。我们医护人员需要加强综合护理干预，重视无菌操作观念，降低VAP的发生率，减少机械通气患者病死率。
参考文献
[1] 钱彩文.46例呼吸机相天肺炎的分析与护理[J].中华现代护理杂志，2010，16(24)：2923-2924.
[2] 叶丽花，鸯小群.机械通气相关肺炎危险因素分析及护理对策[J].南方护理学报，2007，14(1)：50-50.
[3] 左晓红.重症监护室呼吸机相关性肺炎的分析及护理对策[J].中外妇儿健康(学术版)，2011，19(6)：355-356.
[4] 赵晖.老年患者呼吸机相关性肺炎的原因及护理措施[J].中国误诊学杂志，2010，10(32)：7710-7711.
[5] 王琦，米跃华.重症监护室发生呼吸机相关性肺炎的因素及护理对策[J].中国水电医学，2010，23(1)：32-34.
[6] 左晓红.重症监护室呼吸机相关性肺炎的分析及护理对策[J].中外妇儿健康(学术版)，2011，19(6)：355-356., 百拇医药(戴静)