神经内科是住院病人意外发生的高发科室，意外的后果可能造成病人身心损害[1]。在护理工作中，确保病人安全是维护就医者利益的主要内容[2]。要为病人提供优质的护理服务，首先要能有效地防止各类护理差错事件的发生。为保证病人安全，防范病人在住院期间发生护理安全意外事件，2010年8月我科针对往年发生的意外事件，采取了相应的安全管理措施，加强了安全管理，有效地防止或减少了不良事件的发生。

    1.以往发生的不良事件及原因

    1.1 加错针水发错药。发生原因：未严格执行查对制度，输液高峰时段呼叫的铃较多，手抄输液卡字迹潦草，看不清床号、姓名、药名等。

    1.2 漏液致局部软组织坏死。神经内科偏瘫病人较多，偏瘫侧上下肢血循环不好，如在偏瘫侧上下肢输液并且外渗极易致局部组织坏死。脑水肿的病人多用20%甘露醇脱水降颅压，因该药为高渗性液体，如输液时外渗，处理不及时，易出现软组织坏死；同时危重病人多，使用升压药时如外渗，由于该类药物有强烈的收缩血管作用，处理不当或不及时，更易出现软组织坏死。

    1.3 跌倒、坠床。神经内科病人常有偏瘫，行走不便、头晕等症状，如无家属陪伴，容易发生跌倒。因危重病人多，常伴有不同程度的意识障碍，烦躁抽搐等症状，若陪护人员知识缺乏或护理人员工作经验不足易造成坠床。

    1.4 窒息。脑干病变的患者出现饮水呛咳，吞咽困难，构音不清、声音嘶哑等症状，如饮食护理不当或未及时吸痰可致窒息的发生。

    1.5 烫伤 ......