13例AIDS所致的进行性多灶性白质脑病分析
人类获得免疫缺陷综合征(acquired immune deficieucy，AIDS)又称为滋病，是人类免疫缺陷病毒(human immunodcficicncy virus，HIV)造成。有关AIDS的神经系统损害日益引起人们关注，而AIDS所致PML，国内报道甚少，我科自1993年以来共收治AIDS患者151例中，有13例为PML，现将其临床资料结合国内外文献进行分析讨论。
1.临床资料
1.1 一般资料：13例患者中男10例，女3例，年龄15～50岁，平均36.4岁。其中2例为境外人员，3例为出国旅游，3例女性有多个性伴侣，1例男性有冶游史，1例男性其妻死于AIDS，2例经商，1例为农民。13例均否认有毒品吸食、注射史和使用血制品史。
1.2 临床表现：7例以神经系统损害为首发症状；4例进行性认知功能障碍；4例偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲、锥体束征阳性；2例伴有运动性失语；2例伴有感觉性失语、失读、失写、失认；1例为完全性失语；2例行为异常、性格改变、人格障碍；2例有排尿困难、强握、吸吮反射阳性；2例头昏、眩晕、视物旋转、耳鸣；2例伴有行走不稳、构音障碍、吞咽困难、共济运动失调；1例伴有左右定向障碍、计算障碍、手指失认；1例有癫痫发作；1例伴有异形手综合征；3例口腔真菌感染。
1.3 实验室检查：13例血清HIV抗体均为阳性。6例CD4计数<100个/mm3；脑脊液检查压力、生化、细胞学检查，10例正常，3例CSF蛋白轻变改变。CSFPCR，JCV-DNA检查：阳性8例，阴性5例；肝肾功能及电解质、血脂、血糖均正常；血常规6例白细胞低于常值，以淋巴减少为主，其中3例ESR25mm/h以上。脑电图检查：13例均有不同程度改变，多以广泛、散在中、低幅波，左右对称性差。
1.4 影像学检查：头颅CT检查：一侧或双侧脑白质多灶性不规律的低密度灶，无增强效应，有额叶、颞叶、顶枕叶、额顶叶、胼胝体部、双侧脑室体旁，中线结构无偏移。头颅MRI检查：单侧或双侧，脑白质内均见多灶斑片状异常信号影，呈指状或圆形、或卵圆形的多处、多形态的白质病变，无强化、无占位。T1WI低信号、T2WI高信号，DWI高信号。
1.5 诊断：本组13例中，经医院检验科血清HIV抗体初筛可疑，后送云南省德宏州AIDS临测中心检测，HIV抗体阳性，进一步确诊，均符合我国2006年《艾滋病诊断指南》中的诊断AIDS诊断标准[1]。
1.6 治疗和转归：证实诊断6例转感染科继续综合治疗，4例自动出院，3例经抢救无效，死于呼吸、循环衰竭。
2.讨论
自美国1981年6月首次报告AIDS以来，据WHO估计到2010年全世界受HIV感染的人数达1.05亿。在我国的HIV感染已覆盖全国所有省份，艾滋病在我国的发病人数进入快速增长阶段[2]，在我国的漫延，已到了关键时期。由于AIDS分布广泛，传染性强、预后差，已受到各国医学界的高度重视。
在AIDS患者中，约有10%～10%以神经系统损害为首发症状，30%～40%随病程进展出现中枢系统损害。而在尸检中有80%病例在神经病理学方面的异常发现[3]。HIV是嗜神经性病毒，在疾病早期就可侵犯神经系统。所以AIDS的中枢系统等表现主要是HIV直接侵犯造成，其次HIV感染后人体免疫受抑制或免疫缺陷后造成病毒、细菌、真菌等易感染或产生继发性肿瘤。以上两种原因合并在一起，则更易造成疾病[4]。
PML是一种人类乳头多瘤空泡病毒(papovavirus)中的JC病毒引起的亚急性致死性脱髓鞘性疾病。约2%～5%的AIDS患者中患有PML，其中一半患者以PML为首发表现[5]。本组13例患者约占住院151例AIDS中8.6%，首发病例为7例，高于文献报道。
最近有研究者发现[6]，HIV直接侵犯脑组织引起PML，其机理是病毒通过淋巴细胞表面的受体CD4分子，选择性感染并破坏宿主的T辅助淋巴细胞，引起严重的细胞免疫缺陷；从而导致机会性感染和某些肿瘤的易感染性增高[7]，受感染的淋巴细胞通过血脑障碍进入中枢神经系统。而JC病毒的嗜神经性，表现为神经胶质细胞的专一性[8]。作用于少突胶质细胞，破坏其所支持髓鞘，导致严重的、广泛性的、多阶段性脱髓鞘病变[9]。
PML十分罕见，其临床表现多种多样，本组13例中男性76%，女性23%，神经系统损害为首发症状的53.8%，进行性认知功能障碍30.76%，肢体无力、视觉障碍、锥体束损害30.76%，有失语、失读、失认、失语23.1%，行为异常、人格障碍为15.38%，共济失调15.38%，癫痫、Gerstmann综合征、顶枕叶综合征、异形手综合征各为7.69%等，这与病变侵犯部位有关。据报道[10]，额顶叶最常受累(占76.2%～80.9%)，其次颞、枕叶及胼胝体；小脑和脑干病变较少见，本组13例均显示此特点。
由于病变侵犯脑白质，不影响脑膜和脑脊液循环，10例(76.9%)脑脊液正常，3例(23.1%)CSF蛋白有轻度改变，而CSF病PCR，JCV-DNA阳性8例(61.53%)、阴性5例(38.46%)。PML早期头颅CT可见脑内的皮层下白质单个或多个散在低密度影。头颅MRI显示，单侧或双侧不对称的多灶不规则白质病变，T1WI低信号，T2WI高信号，DWI异常高信号，周围无占位效应、无强化，部分病例皮质萎缩。MRI的发现早期病变比CT敏感[11]。
PML的诊断标准为流行病学证据，中年男性居多，占76%，高度的免疫抑制表现，影像学证据及脑脊液中PCR，JCV-DNA阳性可确诊[12]。有报道[13]称PCR的敏感性和特异性分别达74%～92%及92%～100%，脑脊液PCR示，JCV-DNA阳性可确诊，而不必行脑活检[14]。虽然脑特定功能区活检是确诊DML的金标准，此方法不提倡，很多临床医师也不能实施[15]，除作MRI或CT平扫损害异常类型，且病人及家属同意才予以考虑。本组13例未做脑活检，最后经有关血清学检查，结合临床得以确诊。
由于PML十分罕见，临床特征复杂，表现多样，病情进行性加重，而国内报道甚少，还有流行病学资料不可靠或被忽视，本病往往一度被误诊为多发性硬化、多发性脑梗死。笔者认为，应加强对部分的男性、偏瘫、进行性痴呆，有精神异常、顶枕综合征的患者，尤其发生AIDS高危地区的非高危人群进行HIV抗体、CSFPCR，JCV-DNA检查，与资鉴别，避免更多漏诊和误诊。因此本组的病例和文献资料为我们提供了对PML的认识经验，为以后临床工作开拓了思路，是有现实意义的。
参考文献
[1] 中华医学会感染病学分会艾滋病学组.艾滋病诊疗指南[J].中华传染病杂志，2006，24(2)：33-244.
[2] 陶剑，陈朝银，赵声兰，等.艾滋病预防的现状与展望[J].中华预防医学杂志，2010，11(5)：534.
[3] 田增民.AIDS脑内病变立体定向尸检[J].国外医学神经病学神经外科分册，1995，22(3)：149.
[4] 蒋雨平.临床神经疾病学[M].上海.上海医科大学出版社，1999：180., http://www.100md.com(龙自华)
1.临床资料
1.1 一般资料：13例患者中男10例，女3例，年龄15～50岁，平均36.4岁。其中2例为境外人员，3例为出国旅游，3例女性有多个性伴侣，1例男性有冶游史，1例男性其妻死于AIDS，2例经商，1例为农民。13例均否认有毒品吸食、注射史和使用血制品史。
1.2 临床表现：7例以神经系统损害为首发症状；4例进行性认知功能障碍；4例偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲、锥体束征阳性；2例伴有运动性失语；2例伴有感觉性失语、失读、失写、失认；1例为完全性失语；2例行为异常、性格改变、人格障碍；2例有排尿困难、强握、吸吮反射阳性；2例头昏、眩晕、视物旋转、耳鸣；2例伴有行走不稳、构音障碍、吞咽困难、共济运动失调；1例伴有左右定向障碍、计算障碍、手指失认；1例有癫痫发作；1例伴有异形手综合征；3例口腔真菌感染。
1.3 实验室检查：13例血清HIV抗体均为阳性。6例CD4计数<100个/mm3；脑脊液检查压力、生化、细胞学检查，10例正常，3例CSF蛋白轻变改变。CSFPCR，JCV-DNA检查：阳性8例，阴性5例；肝肾功能及电解质、血脂、血糖均正常；血常规6例白细胞低于常值，以淋巴减少为主，其中3例ESR25mm/h以上。脑电图检查：13例均有不同程度改变，多以广泛、散在中、低幅波，左右对称性差。
1.4 影像学检查：头颅CT检查：一侧或双侧脑白质多灶性不规律的低密度灶，无增强效应，有额叶、颞叶、顶枕叶、额顶叶、胼胝体部、双侧脑室体旁，中线结构无偏移。头颅MRI检查：单侧或双侧，脑白质内均见多灶斑片状异常信号影，呈指状或圆形、或卵圆形的多处、多形态的白质病变，无强化、无占位。T1WI低信号、T2WI高信号，DWI高信号。
1.5 诊断：本组13例中，经医院检验科血清HIV抗体初筛可疑，后送云南省德宏州AIDS临测中心检测，HIV抗体阳性，进一步确诊，均符合我国2006年《艾滋病诊断指南》中的诊断AIDS诊断标准[1]。
1.6 治疗和转归：证实诊断6例转感染科继续综合治疗，4例自动出院，3例经抢救无效，死于呼吸、循环衰竭。
2.讨论
自美国1981年6月首次报告AIDS以来，据WHO估计到2010年全世界受HIV感染的人数达1.05亿。在我国的HIV感染已覆盖全国所有省份，艾滋病在我国的发病人数进入快速增长阶段[2]，在我国的漫延，已到了关键时期。由于AIDS分布广泛，传染性强、预后差，已受到各国医学界的高度重视。
在AIDS患者中，约有10%～10%以神经系统损害为首发症状，30%～40%随病程进展出现中枢系统损害。而在尸检中有80%病例在神经病理学方面的异常发现[3]。HIV是嗜神经性病毒，在疾病早期就可侵犯神经系统。所以AIDS的中枢系统等表现主要是HIV直接侵犯造成，其次HIV感染后人体免疫受抑制或免疫缺陷后造成病毒、细菌、真菌等易感染或产生继发性肿瘤。以上两种原因合并在一起，则更易造成疾病[4]。
PML是一种人类乳头多瘤空泡病毒(papovavirus)中的JC病毒引起的亚急性致死性脱髓鞘性疾病。约2%～5%的AIDS患者中患有PML，其中一半患者以PML为首发表现[5]。本组13例患者约占住院151例AIDS中8.6%，首发病例为7例，高于文献报道。
最近有研究者发现[6]，HIV直接侵犯脑组织引起PML，其机理是病毒通过淋巴细胞表面的受体CD4分子，选择性感染并破坏宿主的T辅助淋巴细胞，引起严重的细胞免疫缺陷；从而导致机会性感染和某些肿瘤的易感染性增高[7]，受感染的淋巴细胞通过血脑障碍进入中枢神经系统。而JC病毒的嗜神经性，表现为神经胶质细胞的专一性[8]。作用于少突胶质细胞，破坏其所支持髓鞘，导致严重的、广泛性的、多阶段性脱髓鞘病变[9]。
PML十分罕见，其临床表现多种多样，本组13例中男性76%，女性23%，神经系统损害为首发症状的53.8%，进行性认知功能障碍30.76%，肢体无力、视觉障碍、锥体束损害30.76%，有失语、失读、失认、失语23.1%，行为异常、人格障碍为15.38%，共济失调15.38%，癫痫、Gerstmann综合征、顶枕叶综合征、异形手综合征各为7.69%等，这与病变侵犯部位有关。据报道[10]，额顶叶最常受累(占76.2%～80.9%)，其次颞、枕叶及胼胝体；小脑和脑干病变较少见，本组13例均显示此特点。
由于病变侵犯脑白质，不影响脑膜和脑脊液循环，10例(76.9%)脑脊液正常，3例(23.1%)CSF蛋白有轻度改变，而CSF病PCR，JCV-DNA阳性8例(61.53%)、阴性5例(38.46%)。PML早期头颅CT可见脑内的皮层下白质单个或多个散在低密度影。头颅MRI显示，单侧或双侧不对称的多灶不规则白质病变，T1WI低信号，T2WI高信号，DWI异常高信号，周围无占位效应、无强化，部分病例皮质萎缩。MRI的发现早期病变比CT敏感[11]。
PML的诊断标准为流行病学证据，中年男性居多，占76%，高度的免疫抑制表现，影像学证据及脑脊液中PCR，JCV-DNA阳性可确诊[12]。有报道[13]称PCR的敏感性和特异性分别达74%～92%及92%～100%，脑脊液PCR示，JCV-DNA阳性可确诊，而不必行脑活检[14]。虽然脑特定功能区活检是确诊DML的金标准，此方法不提倡，很多临床医师也不能实施[15]，除作MRI或CT平扫损害异常类型，且病人及家属同意才予以考虑。本组13例未做脑活检，最后经有关血清学检查，结合临床得以确诊。
由于PML十分罕见，临床特征复杂，表现多样，病情进行性加重，而国内报道甚少，还有流行病学资料不可靠或被忽视，本病往往一度被误诊为多发性硬化、多发性脑梗死。笔者认为，应加强对部分的男性、偏瘫、进行性痴呆，有精神异常、顶枕综合征的患者，尤其发生AIDS高危地区的非高危人群进行HIV抗体、CSFPCR，JCV-DNA检查，与资鉴别，避免更多漏诊和误诊。因此本组的病例和文献资料为我们提供了对PML的认识经验，为以后临床工作开拓了思路，是有现实意义的。
参考文献
[1] 中华医学会感染病学分会艾滋病学组.艾滋病诊疗指南[J].中华传染病杂志，2006，24(2)：33-244.
[2] 陶剑，陈朝银，赵声兰，等.艾滋病预防的现状与展望[J].中华预防医学杂志，2010，11(5)：534.
[3] 田增民.AIDS脑内病变立体定向尸检[J].国外医学神经病学神经外科分册，1995，22(3)：149.
[4] 蒋雨平.临床神经疾病学[M].上海.上海医科大学出版社，1999：180., http://www.100md.com(龙自华)