剖宫产手术同时行子宫肌瘤核除术94例
子宫肌瘤是现今妇女最常见的良性肿瘤，近年来随着高龄、晚孕晚育的产妇增多及B超的普遍应用，子宫肌瘤的检出率逐渐升高，妊娠合并子宫肌瘤的发生率为005～5%[1]。然而对在行剖宫产时是否应对肌瘤予以核除尚有争议。本文回顾性分析94例妊娠合并子宫肌瘤的患者在剖宫产同时进行肌瘤核除术，探讨其安全性及可行性。
1.资料与方法
1.1 一般资料：选择2011年1月至2011年12月在本院1536例孕产妇分娩，明确妊娠合并子宫肌瘤者68例，发生比例0.44%，剖宫产1020例，剖宫产术中发现妊娠合并子宫肌瘤者26例，占剖宫产总数的0.25%。在剖宫产术中同时行子宫肌瘤核除术94例作为肌瘤核除组，年龄23～42岁，平均30岁，孕周36～42周，平均38周；初产妇62例，经产妇32例。随机选择同期剖宫产孕妇中无子宫肌瘤合并症的单纯剖宫产90例作为对照组。所有病例术前均无手术禁忌症，两组患者的年龄、孕周比较，差异无显著性，(见表1)。
1.2 手术方法：两组患者剖宫产手术操作均采用腰麻或硬膜外麻醉下子宫下段剖宫产术[2]，肌瘤核除组首先进行剖宫产，剖宫产切口选择子宫下段横切口，下段有肌瘤尽量避开，娩出胎儿胎盘后，宫体注射催产素20u，同时静脉滴注5%葡萄糖500ml加催产素20u维持，常规探查宫腔，如为黏膜下肌瘤可经此切口予以切除，近切口处瘤体，不再另行切口，经此切口核除，全层缝合关闭瘤腔，再缝合子宫切口。其他肌瘤核除前先缝合子宫切口，再核除肌瘤。子宫肌瘤核除操作与非孕期肌瘤核除相同。浆膜下带蒂肌瘤：于基底部做楔形切口将肌瘤切除，间断或“8”字缝合切口。浆膜下肌瘤：于肌瘤中部纵行切开肌瘤浆膜层，以一手压迫肌瘤两侧宫体，用刀柄钝性剥离肌瘤，用可吸收线连续缝合或间断“8”字缝合关闭肌瘤残腔(不留死腔)，浆肌层褥式内翻缝合压迫并包埋手术创面止血。肌壁间肌瘤：纵行切开肌瘤包膜至肌瘤，助手在肌瘤外侧加压挤压肌瘤，组织钳外提肌瘤配合刀柄钝性剥离，可减少术中出血量，肌瘤剥除后现行深层连续缝合肌瘤残腔止血并不留腔，再行浆肌层连续或间断褥式内翻缝合压迫并包埋手术创面。多发性子宫肌瘤：相邻肌瘤尽量采取一个浆膜层切口进入，剥除多个肌瘤后关闭肌瘤残腔，以减少子宫表面切口出血及预防术后子宫与周围组织粘连。
1.3 统计学方法：计量资料均数以χ±s表示，计量资料采用t检验，计数资料χ2检验，P<005为差异有统计学意义。
2.结果
2.1 肌瘤情况：肌瘤核除组全部完成肌瘤核除，无产后大出血及子宫切除病例；黏膜下肌瘤8例，肌壁间肌瘤例55，浆膜下肌瘤31例；单发肌瘤63例，多发肌瘤31例；5cm≤直径<10cm肌瘤26例，直径≥10cm肌瘤7例，直径≤5cm肌瘤61例。术后病理均为子宫平滑肌瘤，肌瘤变性占23.4%(21/94)，其中红色变性上85.7%(18/94)，玻璃样变性占13.2%(3/94)。
2.2 两组手术操作时间、出血量、并发症发生率、排气时间、术后住院天数比较、肌瘤组手术操作时间较对照组长，两组比较差异有显著性(P<005)。其余各项比较差异无显著性(P>005)。
2.3 多发性肌瘤与单发性肌瘤术中出血量。多发性肌瘤平均出血量(210+58)ml，单发性肌瘤平均出血量(208±50)ml，两组比较差异无显著意义(P>005)。
3.讨论
3.1 医学界对于剖宫产术中是否同时核除子宫肌瘤，一直没有一致的观点。一种观点认为，妊娠期子宫壁血运丰富，肌瘤变软，手术核除肌瘤时出血活跃，甚至难以控制，增加术中、术后出血及术后感染的机会，手术难度大，肌瘤位置改变，肌瘤与周围界限不清；产后子宫肌瘤可以缩小。故不主张行子宫肌瘤切除术。
另一种观点认为，剖宫产同时行子宫肌瘤剔除，手术难度、术中出血、术后并发症、术后恢复情况，术后住院天数均未明显增加，又可避再次手术的痛苦，减轻经济负担；如果对留下肌瘤不处理，术后影响子宫缩复，产后出血及盆腔感染机会增加；最后产后激素水平下降虽可使肌瘤缩小，但不会完全消失，肌瘤变性出现腹痛等症状时仍需手术。通过对子宫肌瘤核除术后长期随诊结果认为，剖宫产时核除肌瘤，可使90%的单发肌瘤患者及近半数的多发肌瘤患者避免子宫切除术。这从卫生经济学角度考虑也是对患者有利的。本文研究结果表明，剖宫产同时行肌瘤核除术，与单纯剖宫产组相比，手术时间的差异有统计学意义，但术中出血量、产褥病率、术后住院天数，肌瘤核除组与单纯剖宫产组比较，差异均无统计学意义(P>005)，提示剖宫产同时行子宫肌瘤核除术是可行及安全的。
3.2 手术要点。开始肌瘤核除术前，常规应用宫缩药物(缩宫素、直肠置卡前列甲酯栓和宫体注射卡前列素氨丁三醇等)有效促宫缩，确保子宫收缩状况良好；对肌瘤部位周围的怒张大血管，可以在肌瘤核除前予以切断缝合，减少操作过程中的失血；剥离瘤体时，要注意瘤体与包膜间的层次，减少剥离过程中的出血；在剥离过程中，对包膜部位和肌瘤的营养血管以及出血点逐个钳夹止血；关闭瘤腔缝线要紧则可减少出血。切忌盲目追求手术速度，在无止血操作下硬性剥离瘤体，以致剔除后的创面出血较多或难以缝合止血，甚至导致子宫切除，或是勉强缝合后遗留囊腔积血，导致感染。此外，应仔细缝合留有足够的宽度，以免术后瘢痕愈合不良，再次妊娠时发生瘢痕破裂。本资料两组指标比较相近，说明目前对剖宫产术中发现的子宫肌瘤绝大多数可行核除，这样既避免了分娩后子宫肌瘤影响子宫缩复、减少产后出血量、降低产褥感染率，同时又可终止肌瘤继续发展及恶变，符合早期治疗原则。临床上因妊娠期子宫的膨大和胎儿娩出后子宫收缩变形，肌瘤位置改变，妊娠时肌瘤血供丰富，肌瘤界限不清，而且子宫大，手术视野暴露不满意，加上肌瘤与周围界限不清手术较为困难，易引起大出血[3]。我们对于子宫增大及位于下段的肌瘤，不建议使用止血带，止血带在剖宫产同时进行子宫肌瘤切除术中的作用有待进一步探讨。最近发表的一篇前瞻性非随机研究[4]。
总之，对于有经验的产科医生，根据患者具体情况选择性地行剖宫产同时行子宫肌瘤剔除术，是有必要且安全可行的，但对于体质较差、合并重度贫血、心脏病、心衰、子痫、前置胎盘、胎盘早剥、弥漫性微血管内凝血(disseminated intravascular coagulation DIC)及剖宫产术中大出血等危急患者应尽量缩短手术时间，为保证患者安全不宜行肌瘤剔除术，应改行择期手术或改用其他方法治疗为宜[5]。
参考文献
[1] Rasmussen KL，Knudsen HJ.Effect of uterine fibromas on pregnancy (Danish)[J].Ugeskr Laeger，1994，156(51)：7668-7670.
[2] 刘新民，主编.妇产科手术学[M].第3版.北京：人民卫生出版社，2004：882-887.
[3] 苏应宽，徐增祥，江森.实用产科学[M].第2版.济南：山东科技出版社，2004：807.
[4] Liu WM，Wang PH，Tang WL，et al.Uterine artery Ligation for treatment of pregnant women with uterine leiomyomas who are undergoing cesarean section[J].Fertil Steril，2006，86(2)：423-428.
[5] 宋雪凌，杨孜.中华妇产科临床杂志，2005，7：309., 百拇医药(刘玉萍)
1.资料与方法
1.1 一般资料：选择2011年1月至2011年12月在本院1536例孕产妇分娩，明确妊娠合并子宫肌瘤者68例，发生比例0.44%，剖宫产1020例，剖宫产术中发现妊娠合并子宫肌瘤者26例，占剖宫产总数的0.25%。在剖宫产术中同时行子宫肌瘤核除术94例作为肌瘤核除组，年龄23～42岁，平均30岁，孕周36～42周，平均38周；初产妇62例，经产妇32例。随机选择同期剖宫产孕妇中无子宫肌瘤合并症的单纯剖宫产90例作为对照组。所有病例术前均无手术禁忌症，两组患者的年龄、孕周比较，差异无显著性，(见表1)。
1.2 手术方法：两组患者剖宫产手术操作均采用腰麻或硬膜外麻醉下子宫下段剖宫产术[2]，肌瘤核除组首先进行剖宫产，剖宫产切口选择子宫下段横切口，下段有肌瘤尽量避开，娩出胎儿胎盘后，宫体注射催产素20u，同时静脉滴注5%葡萄糖500ml加催产素20u维持，常规探查宫腔，如为黏膜下肌瘤可经此切口予以切除，近切口处瘤体，不再另行切口，经此切口核除，全层缝合关闭瘤腔，再缝合子宫切口。其他肌瘤核除前先缝合子宫切口，再核除肌瘤。子宫肌瘤核除操作与非孕期肌瘤核除相同。浆膜下带蒂肌瘤：于基底部做楔形切口将肌瘤切除，间断或“8”字缝合切口。浆膜下肌瘤：于肌瘤中部纵行切开肌瘤浆膜层，以一手压迫肌瘤两侧宫体，用刀柄钝性剥离肌瘤，用可吸收线连续缝合或间断“8”字缝合关闭肌瘤残腔(不留死腔)，浆肌层褥式内翻缝合压迫并包埋手术创面止血。肌壁间肌瘤：纵行切开肌瘤包膜至肌瘤，助手在肌瘤外侧加压挤压肌瘤，组织钳外提肌瘤配合刀柄钝性剥离，可减少术中出血量，肌瘤剥除后现行深层连续缝合肌瘤残腔止血并不留腔，再行浆肌层连续或间断褥式内翻缝合压迫并包埋手术创面。多发性子宫肌瘤：相邻肌瘤尽量采取一个浆膜层切口进入，剥除多个肌瘤后关闭肌瘤残腔，以减少子宫表面切口出血及预防术后子宫与周围组织粘连。
1.3 统计学方法：计量资料均数以χ±s表示，计量资料采用t检验，计数资料χ2检验，P<005为差异有统计学意义。
2.结果
2.1 肌瘤情况：肌瘤核除组全部完成肌瘤核除，无产后大出血及子宫切除病例；黏膜下肌瘤8例，肌壁间肌瘤例55，浆膜下肌瘤31例；单发肌瘤63例，多发肌瘤31例；5cm≤直径<10cm肌瘤26例，直径≥10cm肌瘤7例，直径≤5cm肌瘤61例。术后病理均为子宫平滑肌瘤，肌瘤变性占23.4%(21/94)，其中红色变性上85.7%(18/94)，玻璃样变性占13.2%(3/94)。
2.2 两组手术操作时间、出血量、并发症发生率、排气时间、术后住院天数比较、肌瘤组手术操作时间较对照组长，两组比较差异有显著性(P<005)。其余各项比较差异无显著性(P>005)。
2.3 多发性肌瘤与单发性肌瘤术中出血量。多发性肌瘤平均出血量(210+58)ml，单发性肌瘤平均出血量(208±50)ml，两组比较差异无显著意义(P>005)。
3.讨论
3.1 医学界对于剖宫产术中是否同时核除子宫肌瘤，一直没有一致的观点。一种观点认为，妊娠期子宫壁血运丰富，肌瘤变软，手术核除肌瘤时出血活跃，甚至难以控制，增加术中、术后出血及术后感染的机会，手术难度大，肌瘤位置改变，肌瘤与周围界限不清；产后子宫肌瘤可以缩小。故不主张行子宫肌瘤切除术。
另一种观点认为，剖宫产同时行子宫肌瘤剔除，手术难度、术中出血、术后并发症、术后恢复情况，术后住院天数均未明显增加，又可避再次手术的痛苦，减轻经济负担；如果对留下肌瘤不处理，术后影响子宫缩复，产后出血及盆腔感染机会增加；最后产后激素水平下降虽可使肌瘤缩小，但不会完全消失，肌瘤变性出现腹痛等症状时仍需手术。通过对子宫肌瘤核除术后长期随诊结果认为，剖宫产时核除肌瘤，可使90%的单发肌瘤患者及近半数的多发肌瘤患者避免子宫切除术。这从卫生经济学角度考虑也是对患者有利的。本文研究结果表明，剖宫产同时行肌瘤核除术，与单纯剖宫产组相比，手术时间的差异有统计学意义，但术中出血量、产褥病率、术后住院天数，肌瘤核除组与单纯剖宫产组比较，差异均无统计学意义(P>005)，提示剖宫产同时行子宫肌瘤核除术是可行及安全的。
3.2 手术要点。开始肌瘤核除术前，常规应用宫缩药物(缩宫素、直肠置卡前列甲酯栓和宫体注射卡前列素氨丁三醇等)有效促宫缩，确保子宫收缩状况良好；对肌瘤部位周围的怒张大血管，可以在肌瘤核除前予以切断缝合，减少操作过程中的失血；剥离瘤体时，要注意瘤体与包膜间的层次，减少剥离过程中的出血；在剥离过程中，对包膜部位和肌瘤的营养血管以及出血点逐个钳夹止血；关闭瘤腔缝线要紧则可减少出血。切忌盲目追求手术速度，在无止血操作下硬性剥离瘤体，以致剔除后的创面出血较多或难以缝合止血，甚至导致子宫切除，或是勉强缝合后遗留囊腔积血，导致感染。此外，应仔细缝合留有足够的宽度，以免术后瘢痕愈合不良，再次妊娠时发生瘢痕破裂。本资料两组指标比较相近，说明目前对剖宫产术中发现的子宫肌瘤绝大多数可行核除，这样既避免了分娩后子宫肌瘤影响子宫缩复、减少产后出血量、降低产褥感染率，同时又可终止肌瘤继续发展及恶变，符合早期治疗原则。临床上因妊娠期子宫的膨大和胎儿娩出后子宫收缩变形，肌瘤位置改变，妊娠时肌瘤血供丰富，肌瘤界限不清，而且子宫大，手术视野暴露不满意，加上肌瘤与周围界限不清手术较为困难，易引起大出血[3]。我们对于子宫增大及位于下段的肌瘤，不建议使用止血带，止血带在剖宫产同时进行子宫肌瘤切除术中的作用有待进一步探讨。最近发表的一篇前瞻性非随机研究[4]。
总之，对于有经验的产科医生，根据患者具体情况选择性地行剖宫产同时行子宫肌瘤剔除术，是有必要且安全可行的，但对于体质较差、合并重度贫血、心脏病、心衰、子痫、前置胎盘、胎盘早剥、弥漫性微血管内凝血(disseminated intravascular coagulation DIC)及剖宫产术中大出血等危急患者应尽量缩短手术时间，为保证患者安全不宜行肌瘤剔除术，应改行择期手术或改用其他方法治疗为宜[5]。
参考文献
[1] Rasmussen KL，Knudsen HJ.Effect of uterine fibromas on pregnancy (Danish)[J].Ugeskr Laeger，1994，156(51)：7668-7670.
[2] 刘新民，主编.妇产科手术学[M].第3版.北京：人民卫生出版社，2004：882-887.
[3] 苏应宽，徐增祥，江森.实用产科学[M].第2版.济南：山东科技出版社，2004：807.
[4] Liu WM，Wang PH，Tang WL，et al.Uterine artery Ligation for treatment of pregnant women with uterine leiomyomas who are undergoing cesarean section[J].Fertil Steril，2006，86(2)：423-428.
[5] 宋雪凌，杨孜.中华妇产科临床杂志，2005，7：309., 百拇医药(刘玉萍)