十二指肠溃疡急性穿孔的手术治疗临床分析
【摘要】目的：探讨十二指肠溃疡急性穿孔的手术治疗方法，提高手术治疗水平。方法：对我院自2006年5月-2010年3月收治的185例十二指肠溃疡急性穿孔手术患者的临床资料进行回顾性分析，总结临床手术方法，观察治疗效果。结果：本组患者手术均成功，好转182例，中途死亡3例；术后并发症包括术后再穿孔3例，幽门梗阻2例，残余脓肿2例，经对症治疗后好转。结论：十二指肠溃疡急性穿孔手术以单纯穿孔缝合术为首选治疗方法，根据适应症选择手术类型，同时应注意术后并发症的预防与治疗。
【关键词】十二指肠溃疡；急性穿孔；手术
【中图分类号】R656.6+2【文献标识码】A文章编号：1004-7484(2012)-05-0815-02十二指肠溃疡急性穿孔是溃疡病的严重合并症之一。急性十二指肠溃疡穿孔多见于十二指肠球部前壁偏小弯处侧，溃疡发生穿孔后，食物、胃酸、十二指肠液、胰液、胆汁等具有化学性刺激的胃肠内容物流入腹腔而引起化学性腹膜炎，如果不能及时进行处理往往会危及生命。本文就我院近年来我院收治的185例十二指肠溃疡急性穿孔手术患者的临床资料进行回顾性分析，对手术治疗方法进行总结分析，现报告如下：1.资料与方法
1.1一般资料：对我院自2006年5月-2010年3月收治的185例十二指肠溃疡急性穿孔手术患者的临床资料进行回顾性分析，有溃疡病史者178例，占96.2%；诱因包括饱食、情绪、过度疲劳等；其中男126例，女59例；年龄21-76岁，平均42.6岁；穿孔部位包括十二指肠前壁120例，侧壁65例；穿孔至就诊时间为2-34h，平均7.8h。
1.2临床表现：本组185例患者发病时均出现不同程度的腹痛，患者感到上腹部有刀割样剧痛，呈现阵发性加重，迅速扩散至全腹，其中64例患者疼痛向右肩及腰背部放射；本组102例患者伴有恶心、呕吐症状，早期为反射性，一般并不剧烈，呕吐物多为食物残渣及粘液，其中16例患者呕吐物呈现咖啡色；137例患者呈现腹直肌强直及压痛，上腹部凹陷呈舟状，全腹肌肉强直，触之其硬如板，常以上腹部较重，且伴有明显压痛及反跳痛。本组53例患者出现休克症状，表现为面色苍白、皮肤湿冷、心慌气短、血压降低等。
1.3治疗方法：本组185例患者均给予外科手术治疗，其中单纯穿孔缝合术163例，胃大部切除术6例，选择性迷走神经切断术加胃窦部切除术12例，穿孔缝合术加高选择性迷走神经切断术4例。术后给予胃肠减压、输液、全身应用抗生素、经静脉给予H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂等药物治疗。2.结果
本组患者手术均成功，好转182例，中途死亡3例；术后并发症包括术后再穿孔3例，幽门梗阻2例，残余脓肿2例，经对症治疗后好转。3.讨论
3.1发病机制。十二指肠急性穿孔为十二指肠溃疡常见的并发症。穿孔是由于溃疡向深部侵蚀，穿破浆膜层所致。多发生于幽门附近的十二指肠前壁。后壁溃疡因有胰腺等邻近组织器官粘连愈着，很少向腹腔发生急性穿孔。穿孔后胃肠内容物流溢腹腔，由于胃、十二指肠液呈高度酸性或碱性，对腹膜是强烈的化学性刺激，可产生以剧烈腹痛、休克为主的一系列化学性腹膜炎症状。由于消化液分泌的抑制，胃肠漏出液减少，以及腹膜渗出的稀释作用，化学性腹膜炎症状减轻，但细菌性腹膜炎则逐渐形成。少数病例可因感染局限，形成肝下、膈下、升结肠外侧或右髂窝脓肿[1]。其发展趋势取决于人体抗病能力的强弱、穿孔的部位和大小，以及穿孔前胃内容物的多少，治疗方法是否得当也有密切关系。
3.2手术治疗。十二指肠溃疡急性穿孔发病突然、病情严重，且往往伴有休克症状。此时应根据患者具体情况选择合理的治疗方法。如确定采用手术疗法，则手术时间愈早效果愈佳。可有效地清除流入腹膜腔内的胃、十二指肠内容物和渗出液。手术治疗适应证主要包括①全身情况较差，饱食后穿孔，穿孔后即出现休克或腹膜炎征象显著但尚能耐受手术者；②穿孔较大，腹膜腔内积液较多者；③伴有出血、幽门梗阻或疑有恶性变者；④诊断不明确，不能排除其他急腹症而需及时手术治疗者[2]；⑤就医较晚，腹腔内感染严重而无局限化趋势者；⑥经短时期非手术治疗无效者。手术治疗方法主要包括单纯穿孔缝合术和彻底性溃疡手术，前者为最为常用的手术类型，采用间断缝合溃疡处加大网膜覆盖，或用网膜补片修补，由于操作相对简单、损伤较小，因此为十二指肠溃疡急性穿孔患者的首选手术方法。需要注意的是，单纯穿孔缝合术术后溃疡病仍需要给予内科治疗，部分病人因溃疡未愈仍需要行彻底性溃疡手术。另外，彻底性溃疡手术也是十二指肠溃疡穿孔中的手术类型，主要适应于一般情况良好，十二指肠溃疡穿孔在8小时内或超过8小时但腹腔污染不严重、十二指肠溃疡穿孔修补术后再穿孔合并出血、梗阻者[3]。
3.3术后并发症。十二指肠溃疡穿孔行手术治疗后的并发症主要包括术后再穿孔、幽门梗阻、残余脓肿等。常见原因包括缝合技术疏忽、患者全身营养状况较差、十二指肠溃疡或幽门管溃疡原已造成瘢痕严重及菅腔狭窄等。为防止溃疡穿孔手术后并发症的发生，应注意手术前及手术中，要根据病情及治疗条件认真选择合理的术式。全身状况及局部条件许可，应尽可能采取根治性手术；手术中应尽可能将胃内容物排空，主要通过胃管吸引进行；彻底清除腹腔内的渗液，避免在穿孔的局部形成脓肿；缝合穿孔宜采用沿胃肠纵轴方向的缝合，这样可避免因横向缝合穿孔造成的菅腔狭窄。参考文献
[1]胡桂才，李东化.胃十二指肠溃疡穿孔324例临床分析[J].吉林医学信息，2011，23(01)：146-148.
[2]王俊，王辉.胃十二指肠溃疡穿孔修补术疗效的比较研究[J].河北医学，2010，16(09)：563-567.
[3]梅亮，夏国义.腹腔镜治疗胃十二指肠溃疡穿孔的应用体会[J].实用临床医学，2011，21(07)：1145-1148., http://www.100md.com(许志康)
【关键词】十二指肠溃疡；急性穿孔；手术
【中图分类号】R656.6+2【文献标识码】A文章编号：1004-7484(2012)-05-0815-02十二指肠溃疡急性穿孔是溃疡病的严重合并症之一。急性十二指肠溃疡穿孔多见于十二指肠球部前壁偏小弯处侧，溃疡发生穿孔后，食物、胃酸、十二指肠液、胰液、胆汁等具有化学性刺激的胃肠内容物流入腹腔而引起化学性腹膜炎，如果不能及时进行处理往往会危及生命。本文就我院近年来我院收治的185例十二指肠溃疡急性穿孔手术患者的临床资料进行回顾性分析，对手术治疗方法进行总结分析，现报告如下：1.资料与方法
1.1一般资料：对我院自2006年5月-2010年3月收治的185例十二指肠溃疡急性穿孔手术患者的临床资料进行回顾性分析，有溃疡病史者178例，占96.2%；诱因包括饱食、情绪、过度疲劳等；其中男126例，女59例；年龄21-76岁，平均42.6岁；穿孔部位包括十二指肠前壁120例，侧壁65例；穿孔至就诊时间为2-34h，平均7.8h。
1.2临床表现：本组185例患者发病时均出现不同程度的腹痛，患者感到上腹部有刀割样剧痛，呈现阵发性加重，迅速扩散至全腹，其中64例患者疼痛向右肩及腰背部放射；本组102例患者伴有恶心、呕吐症状，早期为反射性，一般并不剧烈，呕吐物多为食物残渣及粘液，其中16例患者呕吐物呈现咖啡色；137例患者呈现腹直肌强直及压痛，上腹部凹陷呈舟状，全腹肌肉强直，触之其硬如板，常以上腹部较重，且伴有明显压痛及反跳痛。本组53例患者出现休克症状，表现为面色苍白、皮肤湿冷、心慌气短、血压降低等。
1.3治疗方法：本组185例患者均给予外科手术治疗，其中单纯穿孔缝合术163例，胃大部切除术6例，选择性迷走神经切断术加胃窦部切除术12例，穿孔缝合术加高选择性迷走神经切断术4例。术后给予胃肠减压、输液、全身应用抗生素、经静脉给予H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂等药物治疗。2.结果
本组患者手术均成功，好转182例，中途死亡3例；术后并发症包括术后再穿孔3例，幽门梗阻2例，残余脓肿2例，经对症治疗后好转。3.讨论
3.1发病机制。十二指肠急性穿孔为十二指肠溃疡常见的并发症。穿孔是由于溃疡向深部侵蚀，穿破浆膜层所致。多发生于幽门附近的十二指肠前壁。后壁溃疡因有胰腺等邻近组织器官粘连愈着，很少向腹腔发生急性穿孔。穿孔后胃肠内容物流溢腹腔，由于胃、十二指肠液呈高度酸性或碱性，对腹膜是强烈的化学性刺激，可产生以剧烈腹痛、休克为主的一系列化学性腹膜炎症状。由于消化液分泌的抑制，胃肠漏出液减少，以及腹膜渗出的稀释作用，化学性腹膜炎症状减轻，但细菌性腹膜炎则逐渐形成。少数病例可因感染局限，形成肝下、膈下、升结肠外侧或右髂窝脓肿[1]。其发展趋势取决于人体抗病能力的强弱、穿孔的部位和大小，以及穿孔前胃内容物的多少，治疗方法是否得当也有密切关系。
3.2手术治疗。十二指肠溃疡急性穿孔发病突然、病情严重，且往往伴有休克症状。此时应根据患者具体情况选择合理的治疗方法。如确定采用手术疗法，则手术时间愈早效果愈佳。可有效地清除流入腹膜腔内的胃、十二指肠内容物和渗出液。手术治疗适应证主要包括①全身情况较差，饱食后穿孔，穿孔后即出现休克或腹膜炎征象显著但尚能耐受手术者；②穿孔较大，腹膜腔内积液较多者；③伴有出血、幽门梗阻或疑有恶性变者；④诊断不明确，不能排除其他急腹症而需及时手术治疗者[2]；⑤就医较晚，腹腔内感染严重而无局限化趋势者；⑥经短时期非手术治疗无效者。手术治疗方法主要包括单纯穿孔缝合术和彻底性溃疡手术，前者为最为常用的手术类型，采用间断缝合溃疡处加大网膜覆盖，或用网膜补片修补，由于操作相对简单、损伤较小，因此为十二指肠溃疡急性穿孔患者的首选手术方法。需要注意的是，单纯穿孔缝合术术后溃疡病仍需要给予内科治疗，部分病人因溃疡未愈仍需要行彻底性溃疡手术。另外，彻底性溃疡手术也是十二指肠溃疡穿孔中的手术类型，主要适应于一般情况良好，十二指肠溃疡穿孔在8小时内或超过8小时但腹腔污染不严重、十二指肠溃疡穿孔修补术后再穿孔合并出血、梗阻者[3]。
3.3术后并发症。十二指肠溃疡穿孔行手术治疗后的并发症主要包括术后再穿孔、幽门梗阻、残余脓肿等。常见原因包括缝合技术疏忽、患者全身营养状况较差、十二指肠溃疡或幽门管溃疡原已造成瘢痕严重及菅腔狭窄等。为防止溃疡穿孔手术后并发症的发生，应注意手术前及手术中，要根据病情及治疗条件认真选择合理的术式。全身状况及局部条件许可，应尽可能采取根治性手术；手术中应尽可能将胃内容物排空，主要通过胃管吸引进行；彻底清除腹腔内的渗液，避免在穿孔的局部形成脓肿；缝合穿孔宜采用沿胃肠纵轴方向的缝合，这样可避免因横向缝合穿孔造成的菅腔狭窄。参考文献
[1]胡桂才，李东化.胃十二指肠溃疡穿孔324例临床分析[J].吉林医学信息，2011，23(01)：146-148.
[2]王俊，王辉.胃十二指肠溃疡穿孔修补术疗效的比较研究[J].河北医学，2010，16(09)：563-567.
[3]梅亮，夏国义.腹腔镜治疗胃十二指肠溃疡穿孔的应用体会[J].实用临床医学，2011，21(07)：1145-1148., http://www.100md.com(许志康)
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