合并乙肝病毒感染肾病综合征诊治临床观察
【摘要】 我国是乙肝病毒的高流行区，目前全国大约有1.2亿HBV感染者。
【关键词】 乙肝病毒感染；肾病综合征；诊治
doi：10.3969/j.issn.1004-7484(x).2012.08.173 文章编号：1004-7484(2012)-08-2554-01
原发性肾病综合征是我科常见的疾病，其中合并HBV感染的患者亦占相当的比例。肾病综合征的治疗是激素或联用免疫抑制剂，激素或免疫抑制剂均可抑制机体的免疫功能，对伴有HBV感染者可导致病毒的复制，肝功受损，使肝炎病情恶化，有一定的风险性。
1年来，在临床上亦见过许多类似病例，其治疗效果如何，现报告如下：
共6例患者，男2例，女4例。符合肾病综合征的诊断标准，病程2周至4个月，临床均排除了继发性肾病综合征。
肾活检结果：肾小球微小病变1例，轻度系膜增生性肾炎1例，IgA肾病3例，膜性肾病1例；肾组织中均未找到乙肝病毒标志物，从病理上排除了肝炎病毒相关性肾炎。
血液化验：HBSAg(+)；HBV-DNA定量<1×103；谷草转氨酶、谷丙转氨酶未见异常。
1 治疗方法
1.1 所有患者应用泼尼松片，按0.8mg-1.0mg/(kg·d)口服，起效后继续口服6w-8w，之后每2周减原用量的10%；同时口服拉米夫定0.1g/d。
1.2 定期(2w、4w、8w、12w)復查乙肝病毒定量、尿常规、24小时尿蛋白定量、肝功。
2 疗效判定
完全缓解：尿蛋白定量<0.3g/24h，尿蛋白定性检测阴性；基本缓解：尿蛋白定量<1.0g/24 h，尿常规好转；部分缓解：24h尿蛋白定量较治疗前下降> 50%；无效：治疗4周以上，未达到部分缓解；缓解的标准或恶化：HBV-DNA定量< 103copy/ml为阴性。肝功转氨酶的变化。
3 结 果
完成治疗过程的6例患者HBV-DNA定量为阴性，肝功能指标未出现异常。尿蛋白逐渐减少，血浆白蛋白逐渐升高，治疗后3个月其中4例完全缓解，1例部分缓解。
典型病例：患者，女性，72岁，以双下肢浮肿1个月为主诉住院。既往否认高血压、糖尿病史及肝炎病史。入院查体：血压130/80mmHg，心肺未见异常，腹软，肝脾肋下未触及，双下肢重度浮肿。实验室检查空腹血糖5.6mmol/L，尿蛋白3+，尿蛋白定量8.40g/24h，血清肌酐83μmol/L，尿素氮6.24mmo/l，血白蛋白21.4g/l，血红蛋白112g/l，血钾3.8mmol/l，HBSAg(+)HBEAg(+)HBCAb(+)；HBV-DNA定量<1×103；谷草转氨酶、谷丙转氨酶未见异常.肾穿刺活检示膜性病变I期，肾组织切片上无HBV及抗原沉积。诊断合并乙肝病毒感染肾病综合征.治疗：甲泼尼龙+咪唑立宾+拉米夫定甲泼尼龙40毫克日一次口服咪唑立宾150毫克日一次口服拉米夫定100毫克日一次口服金水宝2粒日三次口服，输白蛋白纠正低蛋白血症，速尿静推减轻水肿，丹红20毫升静点，阿魏酸钠0.3静点。3个月后复查双下肢浮肿减轻。尿蛋白3+，尿蛋白定量6.67g/24h，血清肌酐78μmol/L，尿素氮6.2mmo/l，血白蛋白26.5g/l，HBSAg(+)HBEAg(+)HBCAb(+)；HBV-DNA定量<1×103。
4 讨 论
原发性肾病综合征的治疗主要是免疫抑制治疗，糖皮质激素是常用的药物，有时还需联用免疫抑制剂，对于合并HBV感染的原发性肾病综合征患者，糖皮质激素及免疫抑制剂的治疗一方面可抑制肾脏炎症反应，减少蛋白尿，另一方面可激活HBV，致其复制增加，导致肝功能损害，使肝炎病情恶化，有一定的风险性。
单纯乙肝的治疗，抗乙肝病毒治疗是最主要的方案，抗病毒治疗药物干扰素及拉米夫定是较安全有效的药物。
抗病毒治疗：拉米夫定是最早应用于临床的抗HBV的核苷衍生物，作用靶位是HBV的前基因组RNA指导的DNA聚合酶，通过与dNTP竞争结合于复制中的DNA，使病毒DNA合成链终止，从而抑制HBVDNA的逆转录和复制，降低血清HBVDNA水平，改善肝组织学病变，是当前推荐治疗慢性乙型肝炎安全、有效的药物，除一般存在病毒复制的乙型肝炎患者外，对失代偿性肝硬化及重型肝炎病毒复制活跃时的患者也可应用。
抗病毒治疗方面仍存在许多问题：①开始拉米夫定治疗的最佳时机不确定。②抗病毒治疗的合适疗程尚不确定。
研究认为，对于所有HBsAg阳性的原发性肾病综合症患者，如果拟给予激素和(或)免疫抑制剂治疗，应在之前至少1周开始给予抗病毒治疗，而且应在整个激素和(或)免疫抑制剂治疗的过程中持续给予抗病毒治疗。
对非活动性慢性HBV感染者或慢性乙型肝炎患者在接受化疗或免疫抑制剂治疗后出现病情发作(HBVDNA≥105 拷贝/ml，ALT增高≥2×ULN)时实施拉米夫定治疗。
激素或联合免疫抑制剂+拉米夫定治疗：目前，针对合并乙肝病毒感染肾病综合征的患者，尚无统一的治疗指南。是单用激素，还是联合免疫抑制剂，联合哪种免疫抑制剂尚不明确。
甲泼尼龙+霉酚酸酯+拉米夫定：有研究认为：在使用拉米夫定后可以很好的抑制病毒的复制，也能让谷丙氨酶维持正常，平抑糖皮质激素的副作用。霉酚酸酯不光可以促进拉米夫定的抗病毒作用，还能协同激素的免疫抑制作用，并且可以减轻系膜和系膜细胞的增生情况，让患者的远期预后可以得到很好的改善。
甲泼尼龙+来氟米特+拉米夫定：研究认为：甲基泼尼松龙不需要经肝脏代谢而直接发挥免疫抑制作用，联合来氟米特进一步抑制了免疫炎症反应；同时使用拉米夫定，目的在于抑制乙型肝炎病毒的活动性复制，使治疗过程中HBV-DNA定量稳定或下降，谷丙转氨酶等肝功能指标正常，使肾病综合征的治疗顺利完成。
激素或联合咪唑立宾(布雷迪宁)联合拉米夫定。
总之，治疗方案无统一标准。, 百拇医药(杨青)
【关键词】 乙肝病毒感染；肾病综合征；诊治
doi：10.3969/j.issn.1004-7484(x).2012.08.173 文章编号：1004-7484(2012)-08-2554-01
原发性肾病综合征是我科常见的疾病，其中合并HBV感染的患者亦占相当的比例。肾病综合征的治疗是激素或联用免疫抑制剂，激素或免疫抑制剂均可抑制机体的免疫功能，对伴有HBV感染者可导致病毒的复制，肝功受损，使肝炎病情恶化，有一定的风险性。
1年来，在临床上亦见过许多类似病例，其治疗效果如何，现报告如下：
共6例患者，男2例，女4例。符合肾病综合征的诊断标准，病程2周至4个月，临床均排除了继发性肾病综合征。
肾活检结果：肾小球微小病变1例，轻度系膜增生性肾炎1例，IgA肾病3例，膜性肾病1例；肾组织中均未找到乙肝病毒标志物，从病理上排除了肝炎病毒相关性肾炎。
血液化验：HBSAg(+)；HBV-DNA定量<1×103；谷草转氨酶、谷丙转氨酶未见异常。
1 治疗方法
1.1 所有患者应用泼尼松片，按0.8mg-1.0mg/(kg·d)口服，起效后继续口服6w-8w，之后每2周减原用量的10%；同时口服拉米夫定0.1g/d。
1.2 定期(2w、4w、8w、12w)復查乙肝病毒定量、尿常规、24小时尿蛋白定量、肝功。
2 疗效判定
完全缓解：尿蛋白定量<0.3g/24h，尿蛋白定性检测阴性；基本缓解：尿蛋白定量<1.0g/24 h，尿常规好转；部分缓解：24h尿蛋白定量较治疗前下降> 50%；无效：治疗4周以上，未达到部分缓解；缓解的标准或恶化：HBV-DNA定量< 103copy/ml为阴性。肝功转氨酶的变化。
3 结 果
完成治疗过程的6例患者HBV-DNA定量为阴性，肝功能指标未出现异常。尿蛋白逐渐减少，血浆白蛋白逐渐升高，治疗后3个月其中4例完全缓解，1例部分缓解。
典型病例：患者，女性，72岁，以双下肢浮肿1个月为主诉住院。既往否认高血压、糖尿病史及肝炎病史。入院查体：血压130/80mmHg，心肺未见异常，腹软，肝脾肋下未触及，双下肢重度浮肿。实验室检查空腹血糖5.6mmol/L，尿蛋白3+，尿蛋白定量8.40g/24h，血清肌酐83μmol/L，尿素氮6.24mmo/l，血白蛋白21.4g/l，血红蛋白112g/l，血钾3.8mmol/l，HBSAg(+)HBEAg(+)HBCAb(+)；HBV-DNA定量<1×103；谷草转氨酶、谷丙转氨酶未见异常.肾穿刺活检示膜性病变I期，肾组织切片上无HBV及抗原沉积。诊断合并乙肝病毒感染肾病综合征.治疗：甲泼尼龙+咪唑立宾+拉米夫定甲泼尼龙40毫克日一次口服咪唑立宾150毫克日一次口服拉米夫定100毫克日一次口服金水宝2粒日三次口服，输白蛋白纠正低蛋白血症，速尿静推减轻水肿，丹红20毫升静点，阿魏酸钠0.3静点。3个月后复查双下肢浮肿减轻。尿蛋白3+，尿蛋白定量6.67g/24h，血清肌酐78μmol/L，尿素氮6.2mmo/l，血白蛋白26.5g/l，HBSAg(+)HBEAg(+)HBCAb(+)；HBV-DNA定量<1×103。
4 讨 论
原发性肾病综合征的治疗主要是免疫抑制治疗，糖皮质激素是常用的药物，有时还需联用免疫抑制剂，对于合并HBV感染的原发性肾病综合征患者，糖皮质激素及免疫抑制剂的治疗一方面可抑制肾脏炎症反应，减少蛋白尿，另一方面可激活HBV，致其复制增加，导致肝功能损害，使肝炎病情恶化，有一定的风险性。
单纯乙肝的治疗，抗乙肝病毒治疗是最主要的方案，抗病毒治疗药物干扰素及拉米夫定是较安全有效的药物。
抗病毒治疗：拉米夫定是最早应用于临床的抗HBV的核苷衍生物，作用靶位是HBV的前基因组RNA指导的DNA聚合酶，通过与dNTP竞争结合于复制中的DNA，使病毒DNA合成链终止，从而抑制HBVDNA的逆转录和复制，降低血清HBVDNA水平，改善肝组织学病变，是当前推荐治疗慢性乙型肝炎安全、有效的药物，除一般存在病毒复制的乙型肝炎患者外，对失代偿性肝硬化及重型肝炎病毒复制活跃时的患者也可应用。
抗病毒治疗方面仍存在许多问题：①开始拉米夫定治疗的最佳时机不确定。②抗病毒治疗的合适疗程尚不确定。
研究认为，对于所有HBsAg阳性的原发性肾病综合症患者，如果拟给予激素和(或)免疫抑制剂治疗，应在之前至少1周开始给予抗病毒治疗，而且应在整个激素和(或)免疫抑制剂治疗的过程中持续给予抗病毒治疗。
对非活动性慢性HBV感染者或慢性乙型肝炎患者在接受化疗或免疫抑制剂治疗后出现病情发作(HBVDNA≥105 拷贝/ml，ALT增高≥2×ULN)时实施拉米夫定治疗。
激素或联合免疫抑制剂+拉米夫定治疗：目前，针对合并乙肝病毒感染肾病综合征的患者，尚无统一的治疗指南。是单用激素，还是联合免疫抑制剂，联合哪种免疫抑制剂尚不明确。
甲泼尼龙+霉酚酸酯+拉米夫定：有研究认为：在使用拉米夫定后可以很好的抑制病毒的复制，也能让谷丙氨酶维持正常，平抑糖皮质激素的副作用。霉酚酸酯不光可以促进拉米夫定的抗病毒作用，还能协同激素的免疫抑制作用，并且可以减轻系膜和系膜细胞的增生情况，让患者的远期预后可以得到很好的改善。
甲泼尼龙+来氟米特+拉米夫定：研究认为：甲基泼尼松龙不需要经肝脏代谢而直接发挥免疫抑制作用，联合来氟米特进一步抑制了免疫炎症反应；同时使用拉米夫定，目的在于抑制乙型肝炎病毒的活动性复制，使治疗过程中HBV-DNA定量稳定或下降，谷丙转氨酶等肝功能指标正常，使肾病综合征的治疗顺利完成。
激素或联合咪唑立宾(布雷迪宁)联合拉米夫定。
总之，治疗方案无统一标准。, 百拇医药(杨青)
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