膈疝被误诊为肺脓肿一例分析
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【关键词】膈疝；肺脓肿
我院2012年4月收治右胸腔胃患者1例，被误诊为右肺脓肿，分析如下。
患者为32岁女性，农民，既往无特殊病史。已婚，育有1女，顺产。入院前20余天出现咳嗽、咳痰，为黄白色粘液痰，无发热，无胸痛。就诊于当地医院。诊断急性支气管炎，予以抗感染治疗病情可缓解，但易反复。当地医院行胸片检查见右下肺气液平形成。为进一步诊治以“右肺脓肿”转入我院。入院时查体：生命体征正常，口唇无发绀，气管居中，胸廓无畸形，双肺呼吸度一致，右下肺语颤减弱，右下肺叩诊实音，呼吸音消失。左肺呼吸音正常，心尖搏动位置正常，心界无扩大，心音有力，心律齐，腹平软，无压痛，肠鸣音正常。双下肢不肿。
入院后考虑“右肺脓肿”，予以抗感染治疗，行胸部CT检查提示右下肺见空腔伴不张，血象、血气分析无异常。考虑肺脓肿诊断无依据，不排除膈疝可能。继续行上消化道钡餐见右胸腔内胃、十二指肠显影。故诊断右侧胸腔胃。建议患者外科会诊拟手术治疗，患者拒绝进一步诊治自动出院。
①胸腔胃为隔疝一种。此病形成的后天性因素是重要的。有研究证实致腹压增高等后天性因素如习惯性便秘，慢性咳嗽及妊娠均可逐渐扩大食管裂孔，促使腹内脏器，首先是胃疝入后纵隔，造成食管裂孔疝。有报道左肺发育不良致妊娠后期自发性膈疝者[1]。本例为右侧胸腔胃，曾有报道结核空洞排菌患者患有右膈疝而被误诊8年[2]，但患者无咳嗽、咳痰、潮热、盗汗等典型结核表现，且患者胸部CT未见结核病灶，所以要考虑先天性因素，可能是下肺组织发育不良，食管裂孔发育不良，裂孔周围组织薄弱.造成解剖结构上的弱点等原因。当然也不排除是先天性因素与后天性因素同时作用所致。
②本例膈疝发生在右侧，属极少见病例，并且合并有咳嗽、咳痰呼吸道症状，肺受疝内容物挤压引起患者气促表现。另外患者因受肺组织压迫引起的消化道症状不明显，故不易考虑膈疝的诊断。
综上所述，考虑误诊的原因主要有：①问诊、体检不够认真：本病例确诊后再追问病史，患者有进食后右侧胸部饱胀感，有时有烧灼样不适等典型腹部症状，但被认为是肺脓肿的表现。认真行胸部听诊，可闻及明显的肠鸣音，也可以提示胸腔内胃、十二指肠的存在；②对本病认识及警惕性不够，仅满足原发病的诊断：因患者入院主诉咳嗽、咳痰，阅片也见到气液平面，很容易想到肺脓肿等常见病；③不熟悉食管裂孔疝的X线表现：与我们见得太少，阅类似疾病片少有一定关系。为了减少误诊，首先应对患者认真问询病史及详细体检。通过本例患者加深对本病的认识，提高警惕性；其次，食管裂孔疝的诊断主要依靠X线钡餐检查，取头低足高位，典型征象包括：膈下食管段变短增宽或消失，贲门上移呈幕状向上牵拉胃粘膜，食管胃狭窄环上移至膈上(Schalzki环形狭窄)[3]，有时可见胃泡。另外，凡在胸片上靠近膈面的病灶.结合临床不管有无消化道或呼吸道症状，都不能满足原发病的诊断，需进一步排除有否膈疝。减少误诊。故除了摄胸部正、侧位片之外，还需结合胸部超声、CT等检查，最后予X线钡餐确诊。有时超声、CT对判明疝内容物，如胃、肝、脾等也有一定的价值[4]。
大多数膈疝患者采用内科治疗，根治原发病，降低腹腔内压和减少胃液返流等对症治疗；内科治疗难以奏效时，应尽早手术治疗。
参考文献
[1]耿昕，李梅岭，赵海华，等.左肺发育不良致妊娠后期自发性肺疝1例[J].中华外科杂志，2002，40(1)：26.
[2]李珍蓉，王永一，马清.右隔疝长期误诊1例[J].中华结核和呼吸杂志 ......
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