13例子宫破裂原因分析
【摘要】目的探讨子宫破裂的相关因素、临床特点及防治措施。方法对2000年1月-2012年1月收治子宫破裂的28例中，将病历完整的13例子宫破裂的临床资料进行回顾性分析。结果13例子宫破裂中忽略性横位4例，前次剖宫产3例，滥用催产素3例，胎儿畸形2例(其中1例肌注催产素)，外伤1例。破裂部位大部分在子宫下段。不规则裂伤(横裂，纵裂，斜裂)或原切口裂开甚至累及宫颈阴道上段。大部分发生分娩期破裂。1例患者于妊娠33周自动裂开。有2例行子宫修补术，其余全部行全子宫或次全子宫切除术。13例手术中，除2例有并发症外，均痊愈。新生儿成活2例。结论子宫破裂是产科严重并发症，加强围生期保健，严格掌握剖宫产指征，规范用药，是预防子宫破裂的根本措施。
【关键词】妊娠；子宫破裂；瘢痕子宫；子宫下段；围生期保健；次、全子宫切除术
子宫破裂是指在分娩期和妊娠晚期子宫体部和子宫下段发生破裂，是产科极严重的并发症，起病急骤，病情重，若不能及时诊治，可导致胎儿及孕产妇死亡。由于我国孕期保健及产科质量的提高，其发病率显著下降。
, http://www.100md.com
1资料与方法
1.1一般资料本组13例，年龄13-38岁，平均年龄29岁；孕周30-42周，其中30-37周3例，37-40周7例，40周以上3例。初产妇3例，经产妇10例；孕产次2-6次。
1.2子宫破裂的诊断方法 根据典型的子宫破裂病史、症状、体征，诊断无困难。应注意子宫切口瘢痕破裂，疼痛不明显，无先兆破裂症状体征，下段切口瘢痕破裂可为不完全破裂，症状体征不明显，诊断有一定困难。根据前次剖宫产手术史、子宫下段压痛、胎心改变、阴道流血，检查胎先露部上升，宫口缩小，或触及子宫下段破口等可诊断。B型超声检查可协助确定破口部位及胎儿与子宫关系。
1.3结果13例中，2例行子宫修补术，11例行全子宫或次全子宫切除术。术后盆腔脓肿形成1例，盆腔炎性包块形成合并膀胱阴道瘘、直肠阴道瘘1例，痊愈11例。新生儿2例存活。
2讨论
, 百拇医药
2.1子宫破裂原因
2.1.1忽略性横位4例全部是经产妇、多产妇，均产生于分娩期。因产道梗阻，其中1例是因入院后先兆子宫破裂诊断不清而行内倒转，毁胎术后检查发现的，1例在入院途中自产后破裂；1例是多次阴道盲目牵拉未成功所致。1例合并失血性休克。破裂部位在子宫下段，呈不规则破裂，甚至累及宫颈阴道上段两侧阔韧带。
2.1.2前次剖宫产3例近年来由于围生期保健工作的开展，由难产、损伤所致的子宫破裂逐渐减少，而随着人们观念的变化及各种社会因素，剖宫产手术指征放宽，剖宫产率明显上升，瘢痕子宫妊娠已成为子宫破裂的最常见原因[1-2]。破裂部位在子宫下段原切口处；其中，1例行古典式剖宫产者裂开部位在宫底部，1例前次行宫底部剖宫取胎盘术后3年，妊娠33周时自动破裂，另1例入院时宫缩强而紧，在术前准备未就绪时宫口已全，无奈行会阴侧切产钳助娩，胎儿娩出后发现子宫已破裂，产妇失血性休克。3例中2例合并失血性休克，1例合并阴道上段裂伤。
, 百拇医药
2.1.3滥用催产素3例臀部肌肉注射1例，合谷穴封闭1例，足三里反复封闭1例；其中头位难产1例，胎儿脑积水畸形1例；破裂部位均在子宫下段，不规则裂伤；有1例合并宫颈阴道上段裂伤，1例合并失血性休克。
2.1.4胎儿脑积水、脊柱裂畸形滞产2例(其中1例应用催产素)破裂部位在子宫下段，不规则裂伤，1例合并失血性休克，1例合并阴道上段裂伤。
2.1.5外伤1例于妊娠8月时骑车摔跤后发生子宫底部严重破裂，合并骨折。
2.2子宫破裂处理
2.2.1忽略性横位关键在于预防在临床前应确诊并及时纠正。一旦临产，应根据产妇家庭状况及子女的迫切程度决定分娩方式。本组忽略性横位都是经产妇多产妇，居于偏僻乡村，未实行计划生育者。对已有子女者，在无先兆子宫破裂的情况下应待宫口开大到一定程度，使用镇静剂后行内倒转术结束分娩，以保全大人为主。迫切需子女者，应行剖宫产以保母子平安，不应盲目多次行阴道强行牵拉操作。对已发生先兆子宫破裂的产妇应及时诊断清楚，行剖宫产，切忌阴道操作，尽量减少产妇不必要的身体痛苦和经济负担。
, 百拇医药
2.2.2对于瘢痕子宫再次分娩问题，虽然不提倡“一次剖宫产，永远剖宫产”，但阴道试产必须要有一定的条件：①再次分娩距前次手术时间2年以上：文献报道剖宫产术后2-3年子宫瘢痕组织的肌肉化程度达到最佳状态，随着时间延长，子宫瘢痕肌肉化程度会越来越差，并逐渐退化，瘢痕组织失去原器官的结构，失去弹性[3]，因此瘢痕子宫再孕的时间并不是术后越长越好，而是以剖宫产术后2-3年为宜。正确指导有剖宫产史者确定再次妊娠时间，是预防妊娠时瘢痕子宫破裂的重要措施之一[4]；②前次手术为子宫下段横切口；③前次手术指征不存在；④前次手术后无感染，无晚期产后出血及下腹痛，本次妊娠无内科或产科并发症；⑤医院有急诊剖宫产条件。如果具备了上述条件，阴道试产是可行的，但要密切观察产程，警惕先兆子宫破裂的发生，第2产程要缩短。必要时可行手术助产结束分娩。本组所分析的3例前次剖宫产中，3例属子宫体剖宫产，3例距前次剖宫产术后仅1年，1例前次剖宫产行⊥手术而致原切口裂开。
2.2.3催产素在胎儿娩出前应慎用必须要用时，将催产素2.5-5U加入5%葡萄糖500ml中缓慢静脉滴注，调节至适当滴速(从每分钟8滴开始)，根据宫缩强度适时调整滴注速度，严防发生过强宫缩[5]。滥用催产素会引起不良后果。胎儿畸形在孕时即应检查出，行引产手术。
, 百拇医药
本组病例大部分裂伤严重，修补困难，根据患者的一般情况、子宫破裂程度及时间、感染情况及有无生育要求等因素综合考虑手术方式。子宫不仅是孕育胎儿的场所，也是雌、孕激素的靶器官，保留子宫继续行经对妇女的生理、心理有重要意义，尤其对年龄小，无子女的孕产妇更为重要，应尽量予子宫修补术[6]。孕妇应加强孕期保健，建立健全各级孕期保健网，做好产前检查，发现异常及时纠正，正确处理；同时要加强对基层保健员的培训，提高其业务能力，严禁滥用催产素。合理使用药物引产，熟练正确地处理阴道难产，可最大程度地预防子宫破裂的发生。剖宫产手术指征要严格掌握；必须施行时应行子宫下段剖宫产。术后应避孕3年，施行计划生育。
参考文献
[1]董冬梅，蔡大芳，庄佩华.子宫破裂25例临床分析[J].实用妇产科杂志，2007，23(10)：629-630.
[2]李静.瘢痕子宫妊娠引产破裂一例[J].华北国防医药，2009，21(1)：29.
, 百拇医药
[3]Nguyen TV，DinhTV，Suresh MS，et al.Vaginal birth after cesarean section at the university of Texas[J]. J Reprod Med，1992，37(10)：880-882.
[4]焦福兰，刘志蓉.妊娠子宫破裂14例分析[J].实用妇产科杂志，2004，20(5)：123.
[5]王飞岭，白春玲，杨秀斌.小儿脑瘫引发医疗纠纷一例分析[J].临床误诊误治，2009，22(5)：9.
[6]黄慈芳.子宫破裂原因分析及防治[J].中国伤残医学，2009，17(1)：102-103., 百拇医药(胡丽影)
【关键词】妊娠；子宫破裂；瘢痕子宫；子宫下段；围生期保健；次、全子宫切除术
子宫破裂是指在分娩期和妊娠晚期子宫体部和子宫下段发生破裂，是产科极严重的并发症，起病急骤，病情重，若不能及时诊治，可导致胎儿及孕产妇死亡。由于我国孕期保健及产科质量的提高，其发病率显著下降。
, http://www.100md.com
1资料与方法
1.1一般资料本组13例，年龄13-38岁，平均年龄29岁；孕周30-42周，其中30-37周3例，37-40周7例，40周以上3例。初产妇3例，经产妇10例；孕产次2-6次。
1.2子宫破裂的诊断方法 根据典型的子宫破裂病史、症状、体征，诊断无困难。应注意子宫切口瘢痕破裂，疼痛不明显，无先兆破裂症状体征，下段切口瘢痕破裂可为不完全破裂，症状体征不明显，诊断有一定困难。根据前次剖宫产手术史、子宫下段压痛、胎心改变、阴道流血，检查胎先露部上升，宫口缩小，或触及子宫下段破口等可诊断。B型超声检查可协助确定破口部位及胎儿与子宫关系。
1.3结果13例中，2例行子宫修补术，11例行全子宫或次全子宫切除术。术后盆腔脓肿形成1例，盆腔炎性包块形成合并膀胱阴道瘘、直肠阴道瘘1例，痊愈11例。新生儿2例存活。
2讨论
, 百拇医药
2.1子宫破裂原因
2.1.1忽略性横位4例全部是经产妇、多产妇，均产生于分娩期。因产道梗阻，其中1例是因入院后先兆子宫破裂诊断不清而行内倒转，毁胎术后检查发现的，1例在入院途中自产后破裂；1例是多次阴道盲目牵拉未成功所致。1例合并失血性休克。破裂部位在子宫下段，呈不规则破裂，甚至累及宫颈阴道上段两侧阔韧带。
2.1.2前次剖宫产3例近年来由于围生期保健工作的开展，由难产、损伤所致的子宫破裂逐渐减少，而随着人们观念的变化及各种社会因素，剖宫产手术指征放宽，剖宫产率明显上升，瘢痕子宫妊娠已成为子宫破裂的最常见原因[1-2]。破裂部位在子宫下段原切口处；其中，1例行古典式剖宫产者裂开部位在宫底部，1例前次行宫底部剖宫取胎盘术后3年，妊娠33周时自动破裂，另1例入院时宫缩强而紧，在术前准备未就绪时宫口已全，无奈行会阴侧切产钳助娩，胎儿娩出后发现子宫已破裂，产妇失血性休克。3例中2例合并失血性休克，1例合并阴道上段裂伤。
, 百拇医药
2.1.3滥用催产素3例臀部肌肉注射1例，合谷穴封闭1例，足三里反复封闭1例；其中头位难产1例，胎儿脑积水畸形1例；破裂部位均在子宫下段，不规则裂伤；有1例合并宫颈阴道上段裂伤，1例合并失血性休克。
2.1.4胎儿脑积水、脊柱裂畸形滞产2例(其中1例应用催产素)破裂部位在子宫下段，不规则裂伤，1例合并失血性休克，1例合并阴道上段裂伤。
2.1.5外伤1例于妊娠8月时骑车摔跤后发生子宫底部严重破裂，合并骨折。
2.2子宫破裂处理
2.2.1忽略性横位关键在于预防在临床前应确诊并及时纠正。一旦临产，应根据产妇家庭状况及子女的迫切程度决定分娩方式。本组忽略性横位都是经产妇多产妇，居于偏僻乡村，未实行计划生育者。对已有子女者，在无先兆子宫破裂的情况下应待宫口开大到一定程度，使用镇静剂后行内倒转术结束分娩，以保全大人为主。迫切需子女者，应行剖宫产以保母子平安，不应盲目多次行阴道强行牵拉操作。对已发生先兆子宫破裂的产妇应及时诊断清楚，行剖宫产，切忌阴道操作，尽量减少产妇不必要的身体痛苦和经济负担。
, 百拇医药
2.2.2对于瘢痕子宫再次分娩问题，虽然不提倡“一次剖宫产，永远剖宫产”，但阴道试产必须要有一定的条件：①再次分娩距前次手术时间2年以上：文献报道剖宫产术后2-3年子宫瘢痕组织的肌肉化程度达到最佳状态，随着时间延长，子宫瘢痕肌肉化程度会越来越差，并逐渐退化，瘢痕组织失去原器官的结构，失去弹性[3]，因此瘢痕子宫再孕的时间并不是术后越长越好，而是以剖宫产术后2-3年为宜。正确指导有剖宫产史者确定再次妊娠时间，是预防妊娠时瘢痕子宫破裂的重要措施之一[4]；②前次手术为子宫下段横切口；③前次手术指征不存在；④前次手术后无感染，无晚期产后出血及下腹痛，本次妊娠无内科或产科并发症；⑤医院有急诊剖宫产条件。如果具备了上述条件，阴道试产是可行的，但要密切观察产程，警惕先兆子宫破裂的发生，第2产程要缩短。必要时可行手术助产结束分娩。本组所分析的3例前次剖宫产中，3例属子宫体剖宫产，3例距前次剖宫产术后仅1年，1例前次剖宫产行⊥手术而致原切口裂开。
2.2.3催产素在胎儿娩出前应慎用必须要用时，将催产素2.5-5U加入5%葡萄糖500ml中缓慢静脉滴注，调节至适当滴速(从每分钟8滴开始)，根据宫缩强度适时调整滴注速度，严防发生过强宫缩[5]。滥用催产素会引起不良后果。胎儿畸形在孕时即应检查出，行引产手术。
, 百拇医药
本组病例大部分裂伤严重，修补困难，根据患者的一般情况、子宫破裂程度及时间、感染情况及有无生育要求等因素综合考虑手术方式。子宫不仅是孕育胎儿的场所，也是雌、孕激素的靶器官，保留子宫继续行经对妇女的生理、心理有重要意义，尤其对年龄小，无子女的孕产妇更为重要，应尽量予子宫修补术[6]。孕妇应加强孕期保健，建立健全各级孕期保健网，做好产前检查，发现异常及时纠正，正确处理；同时要加强对基层保健员的培训，提高其业务能力，严禁滥用催产素。合理使用药物引产，熟练正确地处理阴道难产，可最大程度地预防子宫破裂的发生。剖宫产手术指征要严格掌握；必须施行时应行子宫下段剖宫产。术后应避孕3年，施行计划生育。
参考文献
[1]董冬梅，蔡大芳，庄佩华.子宫破裂25例临床分析[J].实用妇产科杂志，2007，23(10)：629-630.
[2]李静.瘢痕子宫妊娠引产破裂一例[J].华北国防医药，2009，21(1)：29.
, 百拇医药
[3]Nguyen TV，DinhTV，Suresh MS，et al.Vaginal birth after cesarean section at the university of Texas[J]. J Reprod Med，1992，37(10)：880-882.
[4]焦福兰，刘志蓉.妊娠子宫破裂14例分析[J].实用妇产科杂志，2004，20(5)：123.
[5]王飞岭，白春玲，杨秀斌.小儿脑瘫引发医疗纠纷一例分析[J].临床误诊误治，2009，22(5)：9.
[6]黄慈芳.子宫破裂原因分析及防治[J].中国伤残医学，2009，17(1)：102-103., 百拇医药(胡丽影)