腹腔镜下肝血管瘤切除手术配合及效果评价
【摘要】目的总结腹腔镜下肝血管瘤切除的手术配合要点。方法对2007年1月-2011年12月湖南省人民医院25例腹腔镜下肝血管瘤切除术患者的临床资料进行回顾性分析。结果25例腹腔镜下肝血管瘤切除手术均成功，肝血管瘤完整切除，未发生破裂，术中未出现大出血等情况。所有患者术后未发生出血、胆漏，术后5-7天出院。出院后随访3-24个月，25例患者均未出现并发症，能正常工作和生活。结论腹腔镜下肝血管瘤切除术的合理严谨的手术配合是提高手术治疗效果、减少术后并发症的重要一环。
【关键词】腹腔镜；肝血管瘤；手术配合；效果评价
近年来，腔镜外科发展迅速，我院腔镜下肝血管瘤切除逐渐成为常规手术。2007年1月-2011年12月湖南省人民医院腹腔镜下肝血管瘤切除手术25例，均获得成功。报告如下：
1临床资料
本组患者25例，其中男11例，女14例，年龄49-65岁，平均年龄56.5岁，多为单发，血管瘤大小在5-7cm，平均5.6cm。
2术前准备
2.1术前相关检查术前除了常规检查外，应作B超、CT增强/必要时肝血管造影，明确肝脏血管瘤部位、大小、边界、包膜情况，以及与大血管的关系。
2.2术前患者心理准备术前一天，手术室护士与麻醉师到病房进行术前访视，了解患者病史，查看患者的实验室及影像学检查结果如血常规、血生化、心电图及CT报告等；运用心理学知识，结合患者的基本病情，疏导患者心理负担，使患者能对其所患疾病相关知识有所了解；介绍参与手术的医务人员的个人资历，给患者讲解麻醉和腹腔镜下肝血管瘤切除手术的大致过程，使患者和患者家属在术前能做好最佳的心理准备，从而保证其积极配合。
2.3器械物品准备常规腔镜器械、腔镜下肝血管瘤切除器械、扇型钳、长钛夹、短钛夹、盆包、胆道包、衣包及布类包。检查仪器是否处于工作状态、各种手术器材及配件是否齐全、性能是否完好。做好术中大出血中转开腹准备。
2.4麻醉及手术体位所有患者均采用分腿仰卧位，平卧于手术床，臀部与手术床的会阴部区对齐。将手术床尾端两块可移动床板各外展，小于45度角，防止过度外展损伤神经。脱下患者手术裤，用棉裤腿或者棉垫包裹双腿，将双腿分置于两床板，用约束带固定双膝关节，粘贴负极板于大腿。固定好后，将双下肢抬高20度至30度角，促进下肢血液回流。一侧上肢用中单固定于躯侧，另一侧上肢外展，小于90度角。术中根据医者要求进行适当调整体位。同时采用气管插管静脉复合全身麻醉。术中常规进行心电监护、循环动力学监测、PaO2、PaCO2和中心静脉压监测，随时注意血气分析结果。手术中可根据手术医生要求给予头高脚低位及左或右倾卧位。
3手术方法
仪器设备置于患者的左侧头部，手术者站于病人两腿之间，助手站在大腿两侧。术者按照腹腔镜手术常规方法进入腹腔镜后，对腹腔内脏和肝脏进行普遍探查，并可用腹腔镜超声探查肝内血管瘤位置，从而确定血管瘤与肝内重要结构间的关系。拟定肝切除的范围，设计手术径路。肝血管瘤切除原则应遵循肝脏外科的基本原则，手术区应在最高点，路径最短，组织损伤最小，充分显露病变部位。在分离肝叶上下静脉进行血流阻断时，用钝头钳或“花生米”小心分离，再用棉纱带阻断，以免血管破裂，血流阻断时准确记录阻断时间。然后用超声刀切开肝实质，遇上较粗的血管用钛夹夹闭，同时切面彻底止血，止血成功后涂生物蛋白肽。肝血管瘤切除后，冲洗腹腔，再次确定创面彻底止血后，于创面下缘放置引流管，便于观察术后出血情况。手术结束，关闭气腹机，排出腹腔内的CO2，拔出腹腔镜镜头及操作器械，缝合切口。
4术中配合
4.1巡回护士配合巡回护士协助摆放好患者体位，同时要常规做好术前输液准备。因手术中通常要处理门静脉等大血管，为应急术中大出血而急速中转开腹，常规做深静脉置管；且巡回护士按开腹手术清点手术器械和敷料。患者全麻后要进行导尿，导尿管经过大腿下方，挂于手术床旁；按照开腹手术清点好敷料器械。铺单上台后连接好各仪器设备接线，包括摄像系统、光源、气腹、电刀电凝、吸引器等，打开各仪器电源开关，自检完毕，调节好功率。
4.2麻醉师配合正确完成麻醉，并术中观察患者病情，及时调整给药。
4.3器械护士配合提前30分钟上台准备器械，协助消毒铺手术巾，站于大腿一侧，术中根据手术进展及时准确传递器械；保证腹腔镜镜面清晰，超声刀系统正常使用，刀头血迹及附着物及时清除。术中时常提醒站在双腿之间的医生移动位置时，避免双腿过度外展。术中进入腹腔纱布多，一定要提醒术者及时取出，禁止使用不带显影条的纱布。术中的带水电钩在未用时提醒医生关闭进水开关，防止流水浸湿布类及病人，以免术中使用电刀时烧伤病人。切口关闭前后与巡回护士常规清点好手术器械。
5结果
25例患者行腹腔镜下肝血管瘤切除术均成功，肝血管瘤完整切除，未发生破裂，术中未出现大出血等情况。所有患者术后未发生出血、胆漏，术后5-7天出院。出院后随访3-24个月，25例患者均未出现并发症，能正常工作和生活。
6讨论
腹腔镜下肝血管瘤切除术作为一种经济有效而且安全的微创手术方式，手术术后伤口疼痛轻微、伤痕美观、住院天数减短、病患恢复迅速。但要注意以下几点：
6.1做好术前患者的心理疏导患者在手术前通常出现焦虑、恐惧等心理，医务人员应重视对术前患者的心理疏导，态度要和蔼、耐心，并及时与患者及患者家属进行沟通，向其解释手术的优势及安全性，增强患者及家属对手术的信心与信赖，以消除其担忧和顾虑，减轻其焦虑恐惧。
6.2术前熟悉手术仪器、器械熟悉手术仪器设备是手术配合的关键所在。只有充分熟悉了手术仪器设备，才能为手术做好充分准备，使手术顺利进行并缩短手术时间。而且腹腔镜手术器械种类多而精密，器械护士只有熟悉了器械的性能和作用，掌握了其使用方法，才能做到术中器械传递快速、准确。
6.3充足备血，做好开腹手术准备肝脏具有双重血供，故腹腔镜下肝血管瘤切除术较大的风险即术中大出血。术前通常必须备血充足，同时将开腹手术器械准备齐全，以应对中转开腹。
6.4做好术后护理，重视术后并发症预防麻醉清醒前，密切观察生命体征变化。一般取去枕平卧位，使患者头偏向一侧，为防止舌根后坠，可垫肩垫。及时吸出气道内分泌物，以防止吸入性肺炎，关注血气分析结果，及时纠正呼吸性酸中毒。术后2天即可进食，通常以给予营养丰富、高热量、高蛋白的流食为主。腹腔镜下肝血管瘤切除术并发症与传统开腹切除术相同，常见为肝创面出血和胆漏。因而医务人员术后要对患者生命体征进行严密监护，保证腹腔引流管通畅，密切关注引流液的性质和量。麻醉清醒后应病人应取半卧位，并鼓励其及早下地活动。
6.5康复指导指导病人出院后注意休息，适当运动，保持心情舒畅。纠正不良饮食和生活习惯。有带管出院患者要注意有无高热、腹痛，保持引流管周围皮肤清洁，防止感染。及时就诊。定期复查。
参考文献
[1]朱丹，周力.手术室护理学(第一版)[M].北京：人民卫生出版社，2009，5：119-127.
[2]张阳德.内镜学(第一版)[M].北京：人民卫生出版社，2001，10：309； 337-341.
[3]刘天赐，方登华，关斌颖，等.腹腔镜解剖性肝切除术的临床体会[J].腹腔镜外科杂志，2012，(1)：38-40.
[4]刘天赐，方登华，杨浩雷，等.腹腔镜左肝叶切除治疗肝胆管结石[J].中华肝胆外科杂志，2012，(8)：605-607.
[5]王方明，李浩，沈贤波.腹腔镜下肝叶切除术20例临床体会[J].中国内镜杂志，2012，(6)：626-628.
[6]王小云，熊春红，蒋珊.腹腔镜肝切除术中护理配合体会[J].实用临床医学，2009，(5)：117-118.
[7]刘浩润，李为民，郑方，等.腹腔镜肝左外叶切除治疗肝左外叶血管瘤的体会[J].临床消化病杂志，2011，(6)：283-284.
[8]许秀娟，刘亚杰，赵红丽.腹腔镜下肝切除的手术配合[J].中国实用医药，2008，11：154-155.
[9]何江，张素珍，青晓.腹腔镜下行肝叶部分切除术的护理[J].现代护理，2010，(9)：96., http://www.100md.com(莫喜红)
【关键词】腹腔镜；肝血管瘤；手术配合；效果评价
近年来，腔镜外科发展迅速，我院腔镜下肝血管瘤切除逐渐成为常规手术。2007年1月-2011年12月湖南省人民医院腹腔镜下肝血管瘤切除手术25例，均获得成功。报告如下：
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2.4麻醉及手术体位所有患者均采用分腿仰卧位，平卧于手术床，臀部与手术床的会阴部区对齐。将手术床尾端两块可移动床板各外展，小于45度角，防止过度外展损伤神经。脱下患者手术裤，用棉裤腿或者棉垫包裹双腿，将双腿分置于两床板，用约束带固定双膝关节，粘贴负极板于大腿。固定好后，将双下肢抬高20度至30度角，促进下肢血液回流。一侧上肢用中单固定于躯侧，另一侧上肢外展，小于90度角。术中根据医者要求进行适当调整体位。同时采用气管插管静脉复合全身麻醉。术中常规进行心电监护、循环动力学监测、PaO2、PaCO2和中心静脉压监测，随时注意血气分析结果。手术中可根据手术医生要求给予头高脚低位及左或右倾卧位。
3手术方法
仪器设备置于患者的左侧头部，手术者站于病人两腿之间，助手站在大腿两侧。术者按照腹腔镜手术常规方法进入腹腔镜后，对腹腔内脏和肝脏进行普遍探查，并可用腹腔镜超声探查肝内血管瘤位置，从而确定血管瘤与肝内重要结构间的关系。拟定肝切除的范围，设计手术径路。肝血管瘤切除原则应遵循肝脏外科的基本原则，手术区应在最高点，路径最短，组织损伤最小，充分显露病变部位。在分离肝叶上下静脉进行血流阻断时，用钝头钳或“花生米”小心分离，再用棉纱带阻断，以免血管破裂，血流阻断时准确记录阻断时间。然后用超声刀切开肝实质，遇上较粗的血管用钛夹夹闭，同时切面彻底止血，止血成功后涂生物蛋白肽。肝血管瘤切除后，冲洗腹腔，再次确定创面彻底止血后，于创面下缘放置引流管，便于观察术后出血情况。手术结束，关闭气腹机，排出腹腔内的CO2，拔出腹腔镜镜头及操作器械，缝合切口。
4术中配合
4.1巡回护士配合巡回护士协助摆放好患者体位，同时要常规做好术前输液准备。因手术中通常要处理门静脉等大血管，为应急术中大出血而急速中转开腹，常规做深静脉置管；且巡回护士按开腹手术清点手术器械和敷料。患者全麻后要进行导尿，导尿管经过大腿下方，挂于手术床旁；按照开腹手术清点好敷料器械。铺单上台后连接好各仪器设备接线，包括摄像系统、光源、气腹、电刀电凝、吸引器等，打开各仪器电源开关，自检完毕，调节好功率。
4.2麻醉师配合正确完成麻醉，并术中观察患者病情，及时调整给药。
4.3器械护士配合提前30分钟上台准备器械，协助消毒铺手术巾，站于大腿一侧，术中根据手术进展及时准确传递器械；保证腹腔镜镜面清晰，超声刀系统正常使用，刀头血迹及附着物及时清除。术中时常提醒站在双腿之间的医生移动位置时，避免双腿过度外展。术中进入腹腔纱布多，一定要提醒术者及时取出，禁止使用不带显影条的纱布。术中的带水电钩在未用时提醒医生关闭进水开关，防止流水浸湿布类及病人，以免术中使用电刀时烧伤病人。切口关闭前后与巡回护士常规清点好手术器械。
5结果
25例患者行腹腔镜下肝血管瘤切除术均成功，肝血管瘤完整切除，未发生破裂，术中未出现大出血等情况。所有患者术后未发生出血、胆漏，术后5-7天出院。出院后随访3-24个月，25例患者均未出现并发症，能正常工作和生活。
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腹腔镜下肝血管瘤切除术作为一种经济有效而且安全的微创手术方式，手术术后伤口疼痛轻微、伤痕美观、住院天数减短、病患恢复迅速。但要注意以下几点：
6.1做好术前患者的心理疏导患者在手术前通常出现焦虑、恐惧等心理，医务人员应重视对术前患者的心理疏导，态度要和蔼、耐心，并及时与患者及患者家属进行沟通，向其解释手术的优势及安全性，增强患者及家属对手术的信心与信赖，以消除其担忧和顾虑，减轻其焦虑恐惧。
6.2术前熟悉手术仪器、器械熟悉手术仪器设备是手术配合的关键所在。只有充分熟悉了手术仪器设备，才能为手术做好充分准备，使手术顺利进行并缩短手术时间。而且腹腔镜手术器械种类多而精密，器械护士只有熟悉了器械的性能和作用，掌握了其使用方法，才能做到术中器械传递快速、准确。
6.3充足备血，做好开腹手术准备肝脏具有双重血供，故腹腔镜下肝血管瘤切除术较大的风险即术中大出血。术前通常必须备血充足，同时将开腹手术器械准备齐全，以应对中转开腹。
6.4做好术后护理，重视术后并发症预防麻醉清醒前，密切观察生命体征变化。一般取去枕平卧位，使患者头偏向一侧，为防止舌根后坠，可垫肩垫。及时吸出气道内分泌物，以防止吸入性肺炎，关注血气分析结果，及时纠正呼吸性酸中毒。术后2天即可进食，通常以给予营养丰富、高热量、高蛋白的流食为主。腹腔镜下肝血管瘤切除术并发症与传统开腹切除术相同，常见为肝创面出血和胆漏。因而医务人员术后要对患者生命体征进行严密监护，保证腹腔引流管通畅，密切关注引流液的性质和量。麻醉清醒后应病人应取半卧位，并鼓励其及早下地活动。
6.5康复指导指导病人出院后注意休息，适当运动，保持心情舒畅。纠正不良饮食和生活习惯。有带管出院患者要注意有无高热、腹痛，保持引流管周围皮肤清洁，防止感染。及时就诊。定期复查。
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