血液透析管在肝脓肿的临床应用
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【关键词】 血液透析管；肝脓肿；临床应用
肝脏受到感染后，因未及时处理而形成脓肿，称为肝脓肿。目前治疗主要是非手术治疗和手术治疗，其中现在普遍认为穿刺引流治疗肝脓肿有明显的优越性。我院从2001-2011年收治肝脓肿63例，通过肝穿刺引流治疗效果比较满意，我们在临床治疗实践过程中进行了分析比较，发现使用血液透析管在肝脓肿的引流中相对其他的引流管有很多的优势，使用效果非常满意。
1 资料与方法
1.1 一般资料 病例63例，男35例，女34例，最小年龄56岁，最大年龄82岁，平均72岁，单纯合并糖尿病16例，单纯合并冠心病15例，单纯合并胸水5例，合并糖尿病、低蛋白血症、胸水11例，合并胆管结石、糖尿病、胸水22例。
1.2 操作方法 在B超科选定合适的穿刺点、进针方向及进针深度。B超定位要求：①进针路径短；②在冠状面及矢状面方向上均要求位置尽量低；③易于固定、导管不易扭曲，便于术后病人活动；④经过少量(2-3cm)肝组织；⑤避开大血管、胆管、膈肌及周围脏器。手术时患者取仰卧位或左侧卧位，常规消毒、铺巾，由穿刺部位局麻至壁层腹膜。采用18GPTCD针，针长15-20cm，根据B超确定的穿刺点(尽量选于肋骨上缘)、方向和深度进针，在B超的引导下穿刺至预定穿刺深度后回抽，如有脓液抽出，拔出穿刺针，进入导丝，扩张皮肤及皮下，沿导丝进入17G双腔引流导管。操作过程中可在超声探头监测引导下穿刺；穿刺成功后，取出部分脓肿液送做细菌培养加药敏、常规检查及革兰染色涂片检查，指导临床治疗。早期脓液较稠、较多，可用持续负压器吸引或用生理盐水冲洗，并可间断注入抗生素进行治疗。
2 结 果(见下表)
本组63例病人共进行92次穿刺术，置管引流术，Fr8橡胶尿管穿刺引流15例，11例管腔堵塞，输液器管6例，4例管腔堵塞，普通橡胶管4例，4例管腔堵塞，中心静脉穿刺管(单腔)11例，11例管腔堵塞，T管引流5例，双腔管引流22例，未有管腔堵塞。被堵塞的只有再次穿刺引流，更换引流管，脓腔才缩小好转；其中34例病人经过1次置管引流术，27例病人经过2次穿刺置管引流术，2例病人经过3次穿刺置管引流术；1例穿刺导致出血，开腹手术引流，术后恢复良好。术后均经全身补液抗炎及引流管生理盐水或/和抗菌药冲洗治疗，63例病人体温、白细胞计数恢复正常，B超或CT检查示脓腔缩小或冲洗后未见脓液流出时拔管；本组穿刺引流治愈率为(62/63)98.4%。其中细菌性肝脓肿占(53/63)84%，阿米巴肝脓肿(10/63)16%。
3 讨 论
3.1 肝脓肿一般起病较急，由于肝脏血运丰富，一旦发生化脓性感染后，大量毒素进入血液循环，引起全身浓毒性反应，病人在短期内即出现严重病容，脓肿可以向周围邻近组织出穿破，引起膈下，胸腔，腹腔脓肿，甚至可以引起血管穿破而导致大出血[1]。是临床上比较常见的一种肝脏疾病。所以要尽早的有效的治疗。非手术治疗主要是使用大剂量有效抗生素和全身支持疗法，以控制炎症，促使脓肿吸收自愈，但是对于脓腔较大者，单纯抗炎治疗显效较慢，较大的肝脓肿，尤其时间超过半月时，脓肿壁变厚，脓肿与肝血窦“隔离”，抗生素难以入脓腔。手术引流为首选的方法，主要是脓肿切开引流，快速的使脓液得到吸净，使脓液得到快速的排除，能最大限度地使创腔得到修复。但因其创伤大，增加病人痛苦，以及有可能污染腹腔等问题而限制治疗范围。如果病人伴有胆道系统的疾病、门静脉引流脏器或身体其他部位的感染性病灶，可致并发症、病死率均较高，术后恢复时间长，故现已逐渐被经皮穿刺置管引流术所代替。[2]
3.2 B超引导下经皮穿刺整个过成在B超监视下完成，术者可以在超声监视下随时调整针尖到达部位，观察脓液抽吸完全与否，B超引导下肝脓肿定位穿刺置管引流术操作简单、安全、成功率高，住院时间短，医疗费用少，并发症及病死率低，尤其适用于全身情较差的病人[3]。①对于有肝脓肿形成的病人往往体质比较差，抵抗力比较低下，细菌或则寄生虫经由血管或胆管进入肝脏而导致肝脏感染导致脓肿形成。往往为多发性肝脓肿，切开引流不是很理想。②对于老年人或合并有其他内科疾病的病人，例如：糖尿病合并感染而形成肝脓肿的病人，往往血糖难以控制而感染更难以控制，此类病人已不能接受较大的手术。③感染未及时就医，导致低蛋白血症，炎症严重，但是也不能耐受手术。
3.3 我院统计从2001-2011年收治肝脓肿63例，通过肝穿刺引流治疗+敏感抗菌药物治疗取得比较满意的效果。但是在引流管的选择上一直在努力地寻找一种比较合理的引流管。引流管的选择主要要符合：①管径应该足够大；②材料粘滞度应该足够小；③引流管置入应该长度应该最短；④易于置入肝脓肿内。从开始选用Fr8号塑料导尿管、在用膀胱穿刺套管针置入肝脓肿后，从套管置入引流管，套管内径为5mm，可以置入Fr8号尿管到普通橡胶管以及22Fr硅胶引流管；Fr8号尿管由于是塑料材质，橡胶容易导致引流的不畅，其张力不够强，容易导致管腔的闭塞，所以引流不畅。输液管质地比较硬容易损伤肝脏而导致出血，2例用输液管引流，引流管出皮肤处易打折，引流不畅，每次均需用手扶在此处，使其不打折，及为不方便。用普通橡胶管及T管自制引流管由于比较粗，不易堵塞，但是置管比较困难，不容易植入肝脓肿腔内，贸然的置入容易导致脓腔破溃脓液进入腹腔引起腹腔感染，甚至导致肝脏损伤引起肝脏大出血，我院统计5例穿刺当中有2例由于植入自制T管而导致腹腔出血，其中1例大出血而急诊行剖腹手术。2例置入后脓腔破溃脓液大量流入腹腔而再次行手术治疗。橡胶管就是管径粗大也容易导致引流不畅，且不能久置于体内。中心静脉穿刺管由于比较容易的置入肝脓肿内，且不易引起肝脓肿破溃以及出血，所以我们选用作为引流管应用，11例用中心静脉穿刺管9例第二天即引流不出脓液，脓腔未见缩小，经冲洗管腔无法再通，反复穿刺抽脓，病人才得以好转。使用效果不是很满意，改用血液透析管(17G)双腔穿刺肝脓肿22例后，以上现象均不再发生，脓腔引流较好，且可以边冲洗边抽吸，使用方便，穿刺置管容易，也不易导致肝组织较大损伤，两周后脓腔基本闭合，也没有发生感染和腹腔出血病例。双腔管引流可大大减少脓液的滞留时间，减少逆行感染的机会。[4]
3.4 我院采用17G30cm长的穿刺针在B超下定位穿刺，抽出脓液送细菌培养加药敏，可以使病人在最短的时间内得到最有效的抗菌药物使用。可以通过穿刺针能够最大限度的吸净脓液，再用5%的甲硝磋冲洗脓腔，然后从此穿刺针内植入导丝，拔出穿刺针，经导丝引导置入血液透析管，予以固定在皮肤外。此管的内腔比较大，即使比较粘稠的脓液也可以从此管流出，而且可以从此管注入有效的抗菌素冲洗脓腔。改用此管引流后，此管为单管双腔管，不易堵塞，对管腔容生堵塞和脓汁不易流出的现象得到了改善。况且此管质地比较柔软不易受伤肝脏，脓腔在缩小的同时不易损伤肝脏而导致出血。此管可以保留时间比较长，能在两周以上而不容易导致过敏。比以前的引流管明显较好，以前常用的引流管由于质地较硬，所以在肝脏缩小过程中容易刺伤肝脏导致肝脏出血。血液透析管两侧还有侧孔不易导致堵塞 ......
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