650例小切口胆囊切除术在治疗胆囊疾病的体会
【摘要】 目的 探讨小切口胆囊切除术的方法和临床应用价值。方法 回顾性分析650例小切口不离断腹直肌胆囊切除术的临床资料进行比较。结果 小切口组术后切口疼痛轻，发生剧烈疼痛23例(3.5%)，无胆漏、出血、切口感染等并发症发生，平均住院7.0天。结论 只要选择好病例，小切口胆囊切除术是一种具有损伤小、恢复快、痛苦小、操作简便、安全和经济的手术方式。
【关键词】 小切口；胆囊切除术；胆囊疾病；体会
近年来，随着人们生活水平的不断提高，胆囊结石、胆囊炎、胆囊息肉的发病率也不断升高，而胆囊结石、慢性胆囊炎的治疗主要是采取外科手术治疗为主，我们从1999年2月至2011年12月，采用右肋缘下小切口不切断腹直肌胆囊切除650例，取得了满意的疗效，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男性356例，女性294例，年龄在20-73岁，平均年龄49.5岁，慢性结石性胆囊炎370例(56.9%)，胆囊息肉135例(20.7%)，急性结石性胆囊炎79例(12.2%)，非结石性胆囊炎66例(10.2%)。全组病人均为瘦小体型者。伴有胆总管结石31例，化脓性胆囊炎14例，合并有冠心病人10例，高血压15例，慢性肺部疾病21例，糖尿病19例。
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1.2 病人选择 主要选择病人为单纯胆囊结石、急慢性结石性胆囊炎、胆囊息肉、非结石性胆囊炎。有以下情况不宜选择小切口胆囊切除：合并有肝内胆管结石者，解剖结构变异或不清者，肝硬化并门脉高压者，过度肥胖者，麻醉效果不好者。传统手术组病人腹壁厚薄均可。腹腔镜手术组要求胆囊壁厚度〈0.3cm，中上腹有手术史者不宜选择腹腔镜用术。
1.3 手术方法 持续硬膜外麻醉或全麻，取右肋缘下斜切口4-6cm，腹壁脂肪较厚者切口可适当延长1-2，不切断腹直肌。进腹后用纱垫将胃、十二指肠球部、网膜向下垫压充分暴露提起胆囊，先切开胆囊管前壁被膜，暴露出胆囊管，在其下方穿过4号丝线简单作结牵引，暂不剪断胆囊管。在胆囊颈的内上方解剖显露出胆囊动脉，予以缝扎切断，近端双重结扎或行导扎。沿胆囊床约1cm胆囊外膜下注射适量生理盐水，使外膜易与肌层剥离。从囊底部开始距肝脏约1cm剪开外膜，将外膜与肌层间钝锐结合剥离，遇有条索状组织进入胆囊壁，予以钳夹、切断，肝端结扎，剥离至颈部下方充分暴露出胆囊管，仔细辨清胆囊管与肝总管、胆总管的关系。在距胆总管0.5cm处钳夹、切断胆囊管取出胆囊，残端用4号丝线双重结扎。胆囊床创面上压一块干净纱布3分钟，检查纱布上有无黄染及血染，确认胆囊床上无胆漏和出血后，用1号丝线间断缝合关闭胆囊床。胆囊床下方不放置引流物。伴有胆总管结石者，切开胆总管取石后需置T型管引流。手术时间43-65分钟，平均55分钟。
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1.4 结果 小切口胆囊切除术术后当天可下床活动、进半流质饮食。输液和用抗生素3天。小切口组术后切口疼痛轻，发生剧烈疼痛23例(3.5%)，无胆漏、出血、切口感染等并发症发生，平均住院7.0天。
2 讨 论
胆囊切除目前主要采取传统开腹胆囊切除术、腹腔镜胆囊切除术、小切口胆囊切除术。无论采取哪种手术方法，其目的都是为治愈病人，减少术后并发症，追求良好的手术治疗效果[1]。
我们采用的小切口不离断腹直肌胆囊切除，因为它同样具有组织损伤轻、恢复快、疤痕小、安全经济、病人心理负担小等特点。很受病人欢迎。所谓小切口，就是切口线的长度≤5.5cm[2]。由于切口小显露不太充分，尤其是胆囊三角区，如操作不仔细，容易出现临近组织的损伤，以至发生较严重的并发症。因此，手术操作需要有经验的医生和得力助手来完成。在操作时，使病人腹部过伸，肋弓向前、向上张开，增加肋缘与脊柱间距离，方便于手术操作[3]。同时需有满意的麻醉，肌肉要松弛，操作应轻柔熟练，才能顺利完成小切口胆囊切除术。因此，良好的麻醉是完成小切口胆囊切除的重要保证[4]。当分离胆囊管有困难时，应暂停分离胆囊管而改换从胆囊底部开始分离，最后再分离胆囊管，以策安全[4]。在充分游离出胆囊管后应仔细辨清胆囊管与肝总管、胆总管的关系，才能切断胆囊管，避免损伤胆道。避免胆道损伤的关键在于手术者认真遵守正规的手术操作步骤，熟悉肝外胆道解剖和变异，尤应熟悉胆囊三角的结构特点。不论顺行或逆行法切除胆囊均应强调切断胆囊管之前必须清晰地显露胆囊管开口上、下方的肝总管和胆总管。只有确认胆总管与肝总管关系后才能钳夹切断，这是避免胆道医源性损伤的唯一可循的原则[5]。对肥胖、胆壁厚或炎症重、粘连致密、胆囊三角解剖不清及胆总管扩张需要检查而又操作困难者，则适当延长切口乃至传统切口。把握切口能小则小，需大则大为原则行个体化手术。本组650例在手术操作过程中，遵循了上述原则，未发生胆道损伤。
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我们通过本组650例小切口胆囊切除术的临床观察体会到：①术前检查一定要认真、仔细、全面，由于手术切口小的限制，在术中不可能有较大范围的探查，一旦遗漏病变将影响疗效。②小切口胆囊切除术符合微创手术的特点。③在病例选择时，最好是选择单纯的胆囊炎、胆囊息肉，胆囊结石，体型较瘦者。④术后疼痛轻，发生剧烈疼痛仅占3.5%左右，术后当天可下床活动可进食。⑤术中不需要大型医疗设备，术后恢复快、切口瘢痕小。⑥小切口胆囊切除术术中副损伤及术后并发症较另两种手术方式少。⑦较传统开腹手术及腹腔镜手术节省费用，安全经济。⑧不受更多条件限制，在基层医院可广泛开展。
参考文献
[1] 王治全，陈强.小切口胆囊电切术3800例临床分析.肝胆胰外科杂志，2000，12(1)：8.
[2] 赵成远，成树江，杨和政.普通外科常用手术的改进.第一版.沈阳：辽宁科学技术出版社，1994：292.
[3] 黄志强著.黄志强胆道外科.第一版.济南：山东科学技术出版社，1999：384-388.
[4] 周喜斌，曹锦飞，连凌云，等.小切口胆囊切除术诊治体会 .腹部外科，2002，15(5)：306.
[5] 黎介寿，吴孟超.手术学全集.普通外科卷.第一版，北京：人民军医出版社，1996：680., 百拇医药(张显勇)
【关键词】 小切口；胆囊切除术；胆囊疾病；体会
近年来，随着人们生活水平的不断提高，胆囊结石、胆囊炎、胆囊息肉的发病率也不断升高，而胆囊结石、慢性胆囊炎的治疗主要是采取外科手术治疗为主，我们从1999年2月至2011年12月，采用右肋缘下小切口不切断腹直肌胆囊切除650例，取得了满意的疗效，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男性356例，女性294例，年龄在20-73岁，平均年龄49.5岁，慢性结石性胆囊炎370例(56.9%)，胆囊息肉135例(20.7%)，急性结石性胆囊炎79例(12.2%)，非结石性胆囊炎66例(10.2%)。全组病人均为瘦小体型者。伴有胆总管结石31例，化脓性胆囊炎14例，合并有冠心病人10例，高血压15例，慢性肺部疾病21例，糖尿病19例。
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1.2 病人选择 主要选择病人为单纯胆囊结石、急慢性结石性胆囊炎、胆囊息肉、非结石性胆囊炎。有以下情况不宜选择小切口胆囊切除：合并有肝内胆管结石者，解剖结构变异或不清者，肝硬化并门脉高压者，过度肥胖者，麻醉效果不好者。传统手术组病人腹壁厚薄均可。腹腔镜手术组要求胆囊壁厚度〈0.3cm，中上腹有手术史者不宜选择腹腔镜用术。
1.3 手术方法 持续硬膜外麻醉或全麻，取右肋缘下斜切口4-6cm，腹壁脂肪较厚者切口可适当延长1-2，不切断腹直肌。进腹后用纱垫将胃、十二指肠球部、网膜向下垫压充分暴露提起胆囊，先切开胆囊管前壁被膜，暴露出胆囊管，在其下方穿过4号丝线简单作结牵引，暂不剪断胆囊管。在胆囊颈的内上方解剖显露出胆囊动脉，予以缝扎切断，近端双重结扎或行导扎。沿胆囊床约1cm胆囊外膜下注射适量生理盐水，使外膜易与肌层剥离。从囊底部开始距肝脏约1cm剪开外膜，将外膜与肌层间钝锐结合剥离，遇有条索状组织进入胆囊壁，予以钳夹、切断，肝端结扎，剥离至颈部下方充分暴露出胆囊管，仔细辨清胆囊管与肝总管、胆总管的关系。在距胆总管0.5cm处钳夹、切断胆囊管取出胆囊，残端用4号丝线双重结扎。胆囊床创面上压一块干净纱布3分钟，检查纱布上有无黄染及血染，确认胆囊床上无胆漏和出血后，用1号丝线间断缝合关闭胆囊床。胆囊床下方不放置引流物。伴有胆总管结石者，切开胆总管取石后需置T型管引流。手术时间43-65分钟，平均55分钟。
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1.4 结果 小切口胆囊切除术术后当天可下床活动、进半流质饮食。输液和用抗生素3天。小切口组术后切口疼痛轻，发生剧烈疼痛23例(3.5%)，无胆漏、出血、切口感染等并发症发生，平均住院7.0天。
2 讨 论
胆囊切除目前主要采取传统开腹胆囊切除术、腹腔镜胆囊切除术、小切口胆囊切除术。无论采取哪种手术方法，其目的都是为治愈病人，减少术后并发症，追求良好的手术治疗效果[1]。
我们采用的小切口不离断腹直肌胆囊切除，因为它同样具有组织损伤轻、恢复快、疤痕小、安全经济、病人心理负担小等特点。很受病人欢迎。所谓小切口，就是切口线的长度≤5.5cm[2]。由于切口小显露不太充分，尤其是胆囊三角区，如操作不仔细，容易出现临近组织的损伤，以至发生较严重的并发症。因此，手术操作需要有经验的医生和得力助手来完成。在操作时，使病人腹部过伸，肋弓向前、向上张开，增加肋缘与脊柱间距离，方便于手术操作[3]。同时需有满意的麻醉，肌肉要松弛，操作应轻柔熟练，才能顺利完成小切口胆囊切除术。因此，良好的麻醉是完成小切口胆囊切除的重要保证[4]。当分离胆囊管有困难时，应暂停分离胆囊管而改换从胆囊底部开始分离，最后再分离胆囊管，以策安全[4]。在充分游离出胆囊管后应仔细辨清胆囊管与肝总管、胆总管的关系，才能切断胆囊管，避免损伤胆道。避免胆道损伤的关键在于手术者认真遵守正规的手术操作步骤，熟悉肝外胆道解剖和变异，尤应熟悉胆囊三角的结构特点。不论顺行或逆行法切除胆囊均应强调切断胆囊管之前必须清晰地显露胆囊管开口上、下方的肝总管和胆总管。只有确认胆总管与肝总管关系后才能钳夹切断，这是避免胆道医源性损伤的唯一可循的原则[5]。对肥胖、胆壁厚或炎症重、粘连致密、胆囊三角解剖不清及胆总管扩张需要检查而又操作困难者，则适当延长切口乃至传统切口。把握切口能小则小，需大则大为原则行个体化手术。本组650例在手术操作过程中，遵循了上述原则，未发生胆道损伤。
, http://www.100md.com
我们通过本组650例小切口胆囊切除术的临床观察体会到：①术前检查一定要认真、仔细、全面，由于手术切口小的限制，在术中不可能有较大范围的探查，一旦遗漏病变将影响疗效。②小切口胆囊切除术符合微创手术的特点。③在病例选择时，最好是选择单纯的胆囊炎、胆囊息肉，胆囊结石，体型较瘦者。④术后疼痛轻，发生剧烈疼痛仅占3.5%左右，术后当天可下床活动可进食。⑤术中不需要大型医疗设备，术后恢复快、切口瘢痕小。⑥小切口胆囊切除术术中副损伤及术后并发症较另两种手术方式少。⑦较传统开腹手术及腹腔镜手术节省费用，安全经济。⑧不受更多条件限制，在基层医院可广泛开展。
参考文献
[1] 王治全，陈强.小切口胆囊电切术3800例临床分析.肝胆胰外科杂志，2000，12(1)：8.
[2] 赵成远，成树江，杨和政.普通外科常用手术的改进.第一版.沈阳：辽宁科学技术出版社，1994：292.
[3] 黄志强著.黄志强胆道外科.第一版.济南：山东科学技术出版社，1999：384-388.
[4] 周喜斌，曹锦飞，连凌云，等.小切口胆囊切除术诊治体会 .腹部外科，2002，15(5)：306.
[5] 黎介寿，吴孟超.手术学全集.普通外科卷.第一版，北京：人民军医出版社，1996：680., 百拇医药(张显勇)