腰椎后路减压内固定手术非计划二次手术的原因(2)
3.1 硬膜外血肿的原因 大多数发生在脊柱手术后的硬膜外血肿无临床症状，脊柱术后需要干预的硬膜外血肿发生率被报道只有0.1%to3%[2-4]，但是一旦表现出临床症状通常都已对神经系统造成严重的损害[5-8]。本组患者术后均有严重影响，分析再次手术原因，主要由于：①术中止血不彻底；②术中放置凝血材料，覆盖于硬膜上方；③术后引流不畅；④过早下床活动而引起创口再次出血；⑤术后抗凝剂的应用也会增加血肿形成的可能性[9-10]。
3.2 感染 随着医学科学的发展，无菌观念认知逐渐提高，手术室环境逐渐改善，术后感染发生率逐渐下降，但仍不能完全避免。有文献报道腰椎内固定术后感染发生率为2%-6%[11-13]。但对于腰椎内固定术后感染的发生通常找不出具体病因，通常认为：高龄、营养不良、应用内置物、合并慢性疾病及手术时间长是其危险因素，本组资料中3例患者出现术后感染，分析原因主要是术中无菌操作不严，骨科手术一般使用器械较多，多数手术使用内置物，无菌观念应贯穿整个手术过程，对于器械的消毒要严格把关，提高手术室硬件设施。术后引流不畅，切口不断渗出，成为细菌感染的通道。手术技术不熟练，导致手术时间较长，无疑会增加细菌感染的机会。
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3.3 腰椎椎间盘复发 腰椎间盘突出症是骨科的常见病多发病，对于伴有神经根损害的患者手术可以获得良好的效果，随着手术技术的不断提高及普及，越来越多的椎间盘突出症患者接受手术治疗。随之而来，术后恢复不佳或复发的病例也被逐渐报道出来，Ambrossi等[14]对156例患者进行回顾性分析，7%的患者接受了二次手术治疗。分析本组病例二次手术原因：突出椎间盘髓核组织摘除不彻底，椎间盘髓核有残留，有些已脱出，在椎管内游离，至椎间隙下方，术中若探查不仔细，极易遗漏，造成病灶不能完全清除。术后患者不能配合，继续从事腰部重体力劳动，再负重状态下反复扭腰易造成椎间组织再次突出。
3.4 内固定物松动、断裂 腰椎减压手术对于腰椎的稳定性会造成一定破坏，内固定物可以在术后早期维持腰椎的稳定，减少病人卧床时间。但随着内固定系统的广泛的应用，内固定系统的松动、断裂成为内固定术后的主要并发症之一[15]。有文献曾对椎体骨折的内固定物松动及断裂的原因进行探讨[16-17]，认为内固定物的松动、断裂与一下因素有关：术中术者操作不规范；术中骨折重建不佳；术后椎间盘退变，高度丢失；术后过早下床活动；术后植骨融合不佳；内固定物取出过晚；内固定物本身质量问题等.分析本组病例内固定物松动断裂的原因主要是由于：①术前未评估患者体质，未指导术后康复功能锻炼，对于一些肥胖病人，注意术后负重锻炼时机的选择，腰椎负重较大，内固定物已疲劳折断，健康教育术后患者腰部活动方式是很必要的。②术中安置内置物时粗心大意，螺钉螺帽应适当加压拧紧，避免不必要的失误。③未重视植骨融合重要性，椎体间最终的稳定是依靠椎间植骨融合，单纯依靠内固定物，早期可以获得良好效果，但后期随着腰椎活动的应力积累及金属本身特性必然导致内固定物的折断或松动。
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3.5 椎弓根螺钉位置不佳 腰椎椎弓根虽较胸椎椎弓根粗大，但如果不能掌握进针点及倾斜角度极易穿破椎弓根骨皮质，这必然会影响内固定的稳定性[18]，若穿破内侧皮质，对于神经系统亦会造成牵拉、损伤等影响，Roy-Camille等[19]报道螺钉位置不当率达10%，分析本组病例原因，主要是术者手术操作技术不够娴熟，未能掌握腰椎各个椎体特有的解剖结构，对于进针点及进针角度不能很好的把握。术前应完善检查，以防某些变异因素存在，选择合适粗细的椎弓根螺钉。熟练掌握脊柱解剖知识和器材的使用技术，准确定位椎弓根螺钉进针点及角度，是手术成功的关键。
3.6 腰椎骨折复位不佳 腰椎爆裂骨折，术前合并有神经症状，术中需减压彻底，恢复椎体高度。使用椎弓根内固定系统治疗腰椎压缩骨折具有良好疗效，但仍有一些患者疗效不佳，分析本组病例，再次手术主要是由于术者术前对骨折类型认识不足，未能了解局部解剖，钛棒预弯不足，不能掌握器械设计特点，未能掌握骨折复位原理是本组患者失败的原因。
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综上所述，充分的术前准备，规范的手术操作，正确的围手术期护理及科学的术后康复功能锻炼。是保证腰椎减压内固定手术成功的关键。
参考文献
[1] DePalma AF，Rothman RH.The Intervertebral Disc.Philadelphia：WB Saunders，1970.
[2] Kebaish KM，Awad JN.Spinal epidural hematoma causing acute cauda equina syndrome.Neurosurg Focus，2004，16：e1.
[3] Foo D，Rossier AB.Preoperative neurological status in predicting surgical outcome of spinal epidural hematomas.Surg Neurol，1981，15：389–401.
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[4] Lawton MT，Porter RW，Heiserman JE，Jacobowitz R，Sonntag VK，Dickman CA.Surgical management of spinal epidural hematoma：relationship between surgical timing and neurological outcome.J Neurosurg，1995，83：1–7.
[5] Cabana F，Pointillart V，Vital J，Senegas J.[Postoperative compressive spinal epidural hematomas.15 cases and a review of the literature].Rev Chir Orthop Reparatrice Appar
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3.2 感染 随着医学科学的发展，无菌观念认知逐渐提高，手术室环境逐渐改善，术后感染发生率逐渐下降，但仍不能完全避免。有文献报道腰椎内固定术后感染发生率为2%-6%[11-13]。但对于腰椎内固定术后感染的发生通常找不出具体病因，通常认为：高龄、营养不良、应用内置物、合并慢性疾病及手术时间长是其危险因素，本组资料中3例患者出现术后感染，分析原因主要是术中无菌操作不严，骨科手术一般使用器械较多，多数手术使用内置物，无菌观念应贯穿整个手术过程，对于器械的消毒要严格把关，提高手术室硬件设施。术后引流不畅，切口不断渗出，成为细菌感染的通道。手术技术不熟练，导致手术时间较长，无疑会增加细菌感染的机会。
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3.3 腰椎椎间盘复发 腰椎间盘突出症是骨科的常见病多发病，对于伴有神经根损害的患者手术可以获得良好的效果，随着手术技术的不断提高及普及，越来越多的椎间盘突出症患者接受手术治疗。随之而来，术后恢复不佳或复发的病例也被逐渐报道出来，Ambrossi等[14]对156例患者进行回顾性分析，7%的患者接受了二次手术治疗。分析本组病例二次手术原因：突出椎间盘髓核组织摘除不彻底，椎间盘髓核有残留，有些已脱出，在椎管内游离，至椎间隙下方，术中若探查不仔细，极易遗漏，造成病灶不能完全清除。术后患者不能配合，继续从事腰部重体力劳动，再负重状态下反复扭腰易造成椎间组织再次突出。
3.4 内固定物松动、断裂 腰椎减压手术对于腰椎的稳定性会造成一定破坏，内固定物可以在术后早期维持腰椎的稳定，减少病人卧床时间。但随着内固定系统的广泛的应用，内固定系统的松动、断裂成为内固定术后的主要并发症之一[15]。有文献曾对椎体骨折的内固定物松动及断裂的原因进行探讨[16-17]，认为内固定物的松动、断裂与一下因素有关：术中术者操作不规范；术中骨折重建不佳；术后椎间盘退变，高度丢失；术后过早下床活动；术后植骨融合不佳；内固定物取出过晚；内固定物本身质量问题等.分析本组病例内固定物松动断裂的原因主要是由于：①术前未评估患者体质，未指导术后康复功能锻炼，对于一些肥胖病人，注意术后负重锻炼时机的选择，腰椎负重较大，内固定物已疲劳折断，健康教育术后患者腰部活动方式是很必要的。②术中安置内置物时粗心大意，螺钉螺帽应适当加压拧紧，避免不必要的失误。③未重视植骨融合重要性，椎体间最终的稳定是依靠椎间植骨融合，单纯依靠内固定物，早期可以获得良好效果，但后期随着腰椎活动的应力积累及金属本身特性必然导致内固定物的折断或松动。
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3.5 椎弓根螺钉位置不佳 腰椎椎弓根虽较胸椎椎弓根粗大，但如果不能掌握进针点及倾斜角度极易穿破椎弓根骨皮质，这必然会影响内固定的稳定性[18]，若穿破内侧皮质，对于神经系统亦会造成牵拉、损伤等影响，Roy-Camille等[19]报道螺钉位置不当率达10%，分析本组病例原因，主要是术者手术操作技术不够娴熟，未能掌握腰椎各个椎体特有的解剖结构，对于进针点及进针角度不能很好的把握。术前应完善检查，以防某些变异因素存在，选择合适粗细的椎弓根螺钉。熟练掌握脊柱解剖知识和器材的使用技术，准确定位椎弓根螺钉进针点及角度，是手术成功的关键。
3.6 腰椎骨折复位不佳 腰椎爆裂骨折，术前合并有神经症状，术中需减压彻底，恢复椎体高度。使用椎弓根内固定系统治疗腰椎压缩骨折具有良好疗效，但仍有一些患者疗效不佳，分析本组病例，再次手术主要是由于术者术前对骨折类型认识不足，未能了解局部解剖，钛棒预弯不足，不能掌握器械设计特点，未能掌握骨折复位原理是本组患者失败的原因。
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综上所述，充分的术前准备，规范的手术操作，正确的围手术期护理及科学的术后康复功能锻炼。是保证腰椎减压内固定手术成功的关键。
参考文献
[1] DePalma AF，Rothman RH.The Intervertebral Disc.Philadelphia：WB Saunders，1970.
[2] Kebaish KM，Awad JN.Spinal epidural hematoma causing acute cauda equina syndrome.Neurosurg Focus，2004，16：e1.
[3] Foo D，Rossier AB.Preoperative neurological status in predicting surgical outcome of spinal epidural hematomas.Surg Neurol，1981，15：389–401.
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[4] Lawton MT，Porter RW，Heiserman JE，Jacobowitz R，Sonntag VK，Dickman CA.Surgical management of spinal epidural hematoma：relationship between surgical timing and neurological outcome.J Neurosurg，1995，83：1–7.
[5] Cabana F，Pointillart V，Vital J，Senegas J.[Postoperative compressive spinal epidural hematomas.15 cases and a review of the literature].Rev Chir Orthop Reparatrice Appar
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