腹膜后淋巴结肿大对胃癌患者预后的影响(2)
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3 讨 论
转移是影响胃癌患者预后的首要因素，淋巴结转移是最主要转移方式。胃周围区域淋巴引流极其丰富，淋巴转移形式亦极其复杂，但最终区域淋巴引流至腹主动脉旁淋巴结，也即腹膜后淋巴结。研究表明，进展期胃癌的胃周区域淋巴结转移率约65%以上，上部癌可高达80.1%，中部癌约62.6%，下部癌约67.8%，但腹膜后淋巴结转移率文献报道差异较大。早期胃癌出现淋巴结转移几率显著低于进展期胃癌，但是有无淋巴结转移是影响早期胃癌预后的最主要独立危险因素，转移与浸润深度相关。文献报道，黏膜内癌胃周区域淋巴结转移率约6.4%，黏膜下癌则有9.7%-42.3%，但腹膜后淋巴结转移极少，不超过0.3%-1.0%。进展期胃癌腹膜后淋巴结转移与胃壁浸润深度、大体类型、病理组织学类型等病理生物学行为密切相关，随着浸润深度增加，腹膜后淋巴结转移几率随之增加，Borrmannn分型和癌细胞分化程度亦是高危因素。但早期胃癌的癌肿大小、分化程度、大体类型与腹膜后淋巴结转移是否有关尚未发现相关报道。詹文华等对126例进展期胃癌实施清扫或摘除腹主动脉旁淋巴结后发现，T1、T2、T3、T4期腹主动脉旁淋巴结转移率分别3.8%、22.3%、46.8%和32.6%，腹膜播散阴性者16.3%，阳性者69.5%。研究表明，随着淋巴结直径增加，转移率明显上升，<5mm淋巴结转移率约5%，而>15mm则达82.6%，仅有10%左右胃癌转移淋巴结直径<10mm，因此，绝大多数学者支持超过1cm的淋巴结才判断为淋巴结肿大，尤其淋巴结聚集或融合更高度怀疑为转移淋巴结。本研究发现总腹膜后淋巴结肿大约55.5%，根治切除组、姑息切除组及剖腹和未手术组分别为0.21%、76.3%及94.1%，根治切除的4例腹膜后淋巴结肿大组平均摘除腹膜后淋巴结2.8枚，转移率81.8%，高于文献报道的转移率，表明根治切除术中摘取腹膜后肿大淋巴结极其重要。本研究还发现腹膜后淋巴结转移与病理组织学类型、大体病理类型、癌肿胃壁浸润深度及分化程度均有显著关系，T3和T4期、全胃或近端癌、BorrmannⅢ和Ⅳ型及差低分化癌腹膜后淋巴结转移率显著增加。这对于术前影像学判断腹膜后淋巴结转移能提供有益帮助。
研究表明，伴有腹主动脉旁、肠系膜根部及胰腺周围淋巴结转移者即使行该转移淋巴结清扫的扩大根治术，累积生存率显著低于未转移者且并不高于姑息切除和仅行辅助化疗者，鉴于此，AJCC和UICC提出第7版TNM分期，取消了N分站概念，以N转移数取代分站，细化T分期，强调胃周区域引流淋巴结概念，即前版的第1-12组淋巴结，而把第13-16组淋巴结转移视为远处转移，纳入M1期，但是有学者提出质疑，认为第13-16组淋巴结转移和出现腹膜播散、肝肺等脏器转移的晚期胃癌同归为Ⅳ期不妥，前者仍可以通过清扫淋巴结获得根治，即使获益显著差于未出现第13-16组淋巴结转移者，但要好于脏器转移和腹膜播散者。通过本研究，作者认为，摘除腹主动脉旁淋巴结较清扫术相对简单和安全，也能消除转移隐患，但获益多大还有待进一步积累资料。
长期以来，人们对晚期胃癌实施姑息胃切除术有争议。有研究表明，胃癌姑息性切除术使具有单个不可治愈因素的晚期病人生存获益，其中位生存期8.0-16.3个月显著长于未手术的2.4-6.8个月，而对于除肝转移外，还存在如腹膜播散、肺转移等其他部位转移的患者，姑息切除胃病灶不能使其生存获益，而且不建议>70岁的晚期患者实施姑息切除手术。本研究发现，腹膜后淋巴结肿大和无肿大组内姑息切除组平均和中位生存时间显著长于剖腹及未手术组，且姑息切除组和剖腹及未手术组基本资料一致，有可比性，表明不论是否存在腹膜后淋巴结转移，姑息切除要好于剖腹及未手术。
总之，不论实施何种治疗，腹膜后淋巴结无肿大者平均和中位生存时间显著好于肿大者；胃癌晚期患者不论腹膜后淋巴结肿大与否，姑息切除者要好于剖腹及未手术者；实施根治切除时应摘除腹膜后肿大淋巴结。
参考文献
[1] 詹文华，韩方海，何裕隆，等.进展期胃癌腹主动脉旁淋巴结转移规律及其清扫对临床结局的影响.中华胃肠外科杂志，2006，9(1)：17-22.
[2] 陈峻青.日本胃癌处理规约第十三版重要修改内容简介.中国胃肠外科杂志，1999，2：Ⅰ-Ⅳ.
[3] 王小平，蔡建春，张海萍，等.16层CT对进展期胃癌术前分期的价值.福建医科大学学报 ......
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